科室质控八大本

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1、科室疑难病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根

2、据具体情况组织全院进行讨论。四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。疑难病例讨论记录本讨论时间地点主持人参加人员经治医师(报告病史)各级医师意见住院医师主治医师副主任医师主任医师主持人总结记录医师：科室急危重患者抢救记录本余干迎康医院2017年1月急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任

3、或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主

4、持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。六、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。七、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中

5、，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。八、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。九、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。急危重患者抢救记录抢救时间抢救地点抢救人员姓名职称患者姓名性别年龄住院号诊断病史记录抢救经

6、过及措施抢救结果记录者科室死亡病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月死亡病例讨论制度一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。二、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。三、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。四、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。五、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求

7、有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。死亡病例讨论记录讨论时间地点主持人参加人员经治医师（报告病史）死者姓名性别年龄住院号职业死亡时间死亡诊断诊疗抢救经过及措施死因分析经验教训主持人总结记录医师：科室医疗质量控制检查记录本余干迎康医院2017年1月病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、各种症状、体征均须应用