2017度辐射安全年度评估报告书模板

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1、WORD格式可编辑辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（2016年度）单位名称：潜江市乐水林纸科技开发股份有限公司（盖章）编制日期：2017年01月潜江市环境保护局制专业知识整理分享WORD格式可编辑编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各一份。3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及

2、到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资质单位出具的监测报告。专业知识整理分享WORD格式可编辑一、辐射安全许可证辐射安全许可证（正本）复印件粘贴处专业知识整理分享WORD格式可编辑一、辐射安全许可证辐射安全许可证（副本）复印件粘贴处专业知识整理分享WORD格式可编辑二、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）企业法人营业执照（正本）或事业单

3、位法人证书（正本）复印件粘贴处专业知识整理分享WORD格式可编辑三、法定代表人身份证复印件法定代表人身份证复印件粘贴处（加盖本单位公章）专业知识整理分享WORD格式可编辑四、联系方式单位名称潜江市乐水林纸科技开发股份有限公司单位地址潜江市后湖管理区西城路29号统一社会信用代码91429005757042034G法定代表人姓名蔡炜职务执行总经理固定电话0728-6743811移动电话13972619771传真辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称潜江市辐射环境管理站负责人姓名职务固定电话0728-6247046移动电话传真0728-6247046专职辐射安全与

4、防护管理人员（联系人）姓名王清山职务仪表主管所在部门仪表车间学历大学固定电话0728-6745339移动电话13807221576传真0728-6745316电子信箱qjlslz@163.com通讯地址潜江市后湖管理区西城路29号邮编433115专业知识整理分享WORD格式可编辑五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计√2非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下√射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计11辐射工作人员数量总数1辐射安全与防护管理人员数1专业知识整理分享WORD格式可编辑六、放

5、射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人1Cs1372014年6月10日3.7E+8031405001Ⅴ类料位测量密度仪表带有密封放射源，安装于应用点来源南京中纽2014年6月10日肖作军去向乐水林纸2Cs1372014年6月10日3.7E+8031405001Ⅴ类料位测量密度仪表带有密封放射源，安装于应用点来源南京中纽2014年6月10日肖作军去向乐水林纸来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向专业知识整理分享WORD格式可编辑六、放射性同位素和射线装置台账密封放射性物质台账序号

6、核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人1Cs1372014年6月10日3.7E+8031405001Ⅴ类料位测量密度仪表带有密封放射源，安装于应用点来源南京中纽2014年6月10日肖作军去向乐水林纸2Cs1372014年6月10日3.7E+8031405001Ⅴ类料位测量密度仪表带有密封放射源，安装于应用点来源南京中纽2014年6月10日肖作军去向乐水林纸来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向专业知识整理分享WORD格式可编辑六、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途

7、场所来源/去向登记日期登记人1Cs1372014年6月10日3.7E+8031405001Ⅴ类料位测量密度仪表带有密封放射源，安装于应用点来源南京中纽2014年6月10日肖作军去向乐水林纸2Cs1372014年6月10日3.7E+8031405001Ⅴ类料位测量密度仪表带有密封放射源，安装于应用点来源南京中纽2014年6月10日肖作军去向乐水林纸来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向专业知识整理分享WORD格式可编辑七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况放射性同位素及射线装置安全操作规程一、适用条件为了维护工人健康，保证公司正常的生产，对涉源（放射性同

8、位素及射线装置）设备安全操作；适用于公司从事放射性同