主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训

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1、护理安全教育主动报告不良事件的教育一、概述2013年第二季度共有6个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理不良事件和护理差错进行了上报共收到护理不良事件报告6起。这说明部分护士长能够正确认识和对待护理不良事件上报，然而在多次检查中发现有些科室对护理不良事件重视程度不足、认识上有偏差。导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件。达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。同时进一步规范护理不良事件上报要求。希望大家能统一认识，逐步提高护士

2、长和全体护理人员对护理不良事件的重视程度。明确及时上报的意义使护理质量管理与持续改进形成良性循环。提升护士长的管理能力和水平。护理不良事件定义由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。零缺陷是护理安全管理的理想追求。构建良性安全文化将个体行为与组织联系割裂开来忽略了“最好的人也会犯错““相同的事多次发生”仅仅指责当事人，形成“责任文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范认识不良事件的报告系统从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医

3、疗体系的第一步构建良性安全文化SHEL模式对安全防范作用S:护士业务素质和能力H：护理工作场所E：临床环境L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故发生原因及事故发生的影响因素，制定避免事故发生的对策，降低事故的发生。报告不良事件——国内关注政府颁布：＜医疗事故处理条例＞（2002年）＜中华人民共和国传染病防治法＞（2004年）＜护士条例＞（2008年）卫生部颁布：＜重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定＞（2002年）＜药品不良反应报告和监测管理方法＞（2004年）改变护理管理观念处理原则：对事不对人人谁无过？过

4、而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”先从流程与系统层面寻找问题，解决问题，预防问题的再次发生重视每一件小事，透过小事预防大的问题不良事件——警示作用从教训中吸取经验，及时发现事故隐患或危险状况，提醒医务人员在工作中的注意防范，减少同类不良事件的再次发生率。不良事件报告在护理管理中的作用报告作用发现隐患警示作用信息共享流程再造加强沟通质量管理护理不良事件界定在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导

5、致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。护理不良事件分类分类：1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实；2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害；3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复；4.中度伤害不良事件;5.重度伤害不良事件；6.极重度伤害不良事件。护理不良事件50项1.错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2.错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3.错用、漏用毒、麻

6、、限、剧毒药及特殊治疗用药。4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等8.药物错发、误服、误注。9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。11、执行查对制度不认真、打错、发错药。12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。14、留置输液导管致

7、局部严重感染或败血症。15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丢失或混淆。19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本.20、术前备皮刮破皮肤。21、未停饮食延误检查治疗及手术者。22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。25、术

8、中物品清点错误致异物滞留体内。26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32、因责任人心不强或护理不周发生