曳引驱动电梯安装、改造、修理、移装自检报告

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1、曳引驱动电梯安装、改造、修理、移装自检报告使用单位制造单位施工单位自检日期说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据⑴TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及其1号修改单⑵GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》⑶电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量

2、检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签字和修改日期。9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、

3、施工单位和制造单位分别保存。10、本报告为推荐性报告，采用本报告的公司可以根据自身实际情况增加相应的项目。第22页共21页信息表设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）□改造□修理使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号联系人联系电话维护保养单位资质许可证号TS33资质有效期年月日维护保养单位联系人维护单位联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮

4、控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；安全钳型式□瞬时式；□渐进式缓冲器型式□蓄能型；□耗能型备注第22页共21页电梯施工质量证明书使用单位（盖章）制造单位制造单位许可证编号产品出厂编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）□改造□修理设备名称□曳引式客梯□强制式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□强制式货梯□无机房货梯□汽车电梯安装合同编号使用单位设备编号安装地点竣工日期设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控

5、制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径（mm）曳引机型式□无齿；□有齿；□其他曳引机型号安全钳型式□瞬时式；□渐进式缓冲器型式□蓄能型；□耗能型拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588—200

6、3《电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。自检（签字）：审核（签字）：施工单位（盖章）年月日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，该电梯已经调试、校验合格；自检报告已经确认。调试（签字）：自检报告确认（签字）：校验（签字）：制造单位（盖章）年月日第22页共21页使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料审查结

7、果1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于改造、重大维修)使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况)见TSGT7001-2009附件

8、A中1、2、3所述资料监督检验报告定期检验报告日常自行检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自检记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号（或者免保协议）(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2