特发性肺泡蛋白沉积症行全肺灌洗术的配合

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1、特发性肺泡蛋白沉积症行全肺灌洗术的配合【关键词】肺泡蛋白沉积症　　肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种病因未明的肺部少见疾病［１］，全肺灌洗是迄今唯一有效的治疗方法，但风险较大，对麻醉及护理配合要求较高。2003年2月至2007年1月，本院对3例肺泡蛋白沉积症患者进行全麻下全肺灌洗，现将麻醉及护理配合进行总结，报告如下。　　1临床资料本组3例，男1例，女2例，年龄29～51岁（平均40岁），均表现为渐进性呼吸困难，伴咳嗽、咳痰、气急、胸闷。3例灌洗前动脉血气分析（鼻导管吸氧下），PaO251.9～63.2mmHg,PaCO232.9～55.0mmHg，均符合呼吸衰竭,经纤维支气管镜活检及灌洗液

2、化验确诊为PAP。麻醉及灌洗方法：全麻诱导下插双腔支气管导管，分隔双侧肺通气。患者取90°侧卧位，灌洗侧肺在下，对单侧全肺进行大容量灌洗。灌洗前给予纯氧吸入20min，双腔管的灌洗侧夹闭5min，血氧饱和度稳定在90%以上，即开始灌洗。灌洗装置：自制，在无菌操作下将一Y形三通管分别连接双腔管的灌洗侧管口、输液管（作为灌入管）及引流管。灌洗液为500ml瓶装的37°C生理盐水，悬挂高于患者100～150cm，使输液管茂非氏滴管内液体呈直线流动。灌洗量第一次750～1000ml，以后每次500ml。利用虹吸或重力作用将灌洗液引流出体外，引流液开始时为乳白色浑浊液，经反复灌洗逐渐转清澈后结束，

3、总灌洗量为10～15L。7～10d后行另一侧肺灌洗。结果：3例患者共进行了8次灌洗，每次总灌洗量为8～15L。其中1例患者第一次住院灌洗左肺时，血氧饱和度不稳定，一度下降至80%以下，并在通气肺闻及水泡音，故灌洗8L后停止，时隔2年该患者症状复发，再次入院做全肺灌洗术。3例患者8次灌洗后呼吸困难症状均明显好转，咳嗽、咳痰减少，气急、胸闷消失，无肺水肿、肺不张、气胸、胸腔积液等并发症发生。灌洗前后动脉血气变化见表1。表13例患者全肺灌洗前、后血气改变(略)注:病例2先后两次住院治疗　　2灌洗术的配合全肺灌洗术麻醉的关键是双腔支气管导管摆放位置必须准确无误，双肺隔离确切［２］。经纤维支气管镜

4、确定双腔导管插管到位后，将气管导管的气囊充气至完全封闭气道，使左右侧完全分隔，妥善固定导管，安置侧卧位后再次确定气管导管位置和气囊封闭气道的效果。灌洗前应给予纯氧吸入20min，以充分置换肺内氮气，提高氧储备,以利灌洗肺内残气减少。提前1d将足量生理盐水放入恒温箱加温至38°C，以保证灌入肺内的液体在37°C左右，因为在24℃室温下，38°C的500ml玻璃瓶装生理盐水每分钟温度下降约0.3℃，快速通过150cm长的塑料输液管温度下降约0.2℃，500ml生理盐水灌入肺内约需3min。同时，应精确统计出入量，尽量减少灌洗残留量，如灌洗残留量超过200ml，可静脉注射速尿。术前留置导尿，以

5、便观察尿量。Y形三通管连接处可用有弹性的各种型号橡胶管，使粗细不同的管口紧密连接，防止脱开漏水，影响出入量统计。选择500ml瓶装生理盐水做灌洗液，这与赵艳伟［３］的报道相反，作者认为，这样虽然换瓶次数多，但方便出入量统计，而且除了首次灌入750～1000ml，其余每次都是灌入500ml，不会因换瓶而影响液体灌入的速度。术前动脉置管，有利于灌洗全过程密切监测心率、血压、血氧饱和度及动脉血气分析。血氧饱和度监测至关重要，灌洗前吸入氧浓度以血氧饱和度维持在90%以上为原则,在整个灌洗过程中血氧饱和度必须维持在80%以上,以免发生心脏意外。一般在灌洗液注入时患者的血氧饱和度稍高于灌洗液回收时，

6、因为注入灌洗液后，灌洗侧肺内压增加，可使通气侧肺的血流灌注增加，从而改善通气血流比，使血氧饱和度略有升高［3］。本组病例全肺灌洗过程中的血氧饱和度变化情况见表2。灌洗完毕应使患者头低脚高，利用重力作用促使肺内残留灌洗液从管腔流出，并利用纤维支气管镜负压吸引肺内残余液体，同时给予PEEP行机械通气，改善肺内分流，提高血氧分压。由于灌洗后肺功能恢复缓慢，多需更换气管导管行短期呼吸支持，故应根据动脉血气及肺部呼吸音情况决定拔管时机，本组3例8次灌洗后均在手术室拔双腔支气管导管更换气管导管，送回病房经呼吸机辅助呼吸2-12h后拔管。表23例8次全肺灌洗过程中经皮血氧饱和度变化（略）注：左代表左侧

7、全肺灌洗，右代表右侧全肺灌洗。　　3小结全麻下全肺灌洗术对麻醉和护理配合的要求较高，术前应妥善连接灌洗装置避免漏水，同时准备足量的温生理盐水，术中严格执行无菌操作，术后避免并发感染；准确放置双腔支气管导管使双肺完全隔离，灌洗全过程密切监测患者心率、血压、血氧饱和度及动脉血气，这样才能保证全肺灌洗的顺利完成。【参考