特殊人群的药物治疗

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1、特殊人群的临床用药什么是特殊人群？老年人妊娠期及哺乳期妇女婴幼儿及小儿第一节老年人与安全用药概述全球186个国家有68个已进入老年型社会；预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。二、老年人生理改变1、神经系统结构与功能的改变神经冲动传递速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。2、心血管系统

2、功能的改变老年人易发生直立性低血压肾与肝的血流减少（从30岁至80岁下降18%）3、呼吸系统功能的改变减弱4、消化系统功能的改变排空减慢，消化力减弱5、泌尿系统功能的改变肾小球滤过功能下降肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降6、内分泌系统功能的改变老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降7、免疫功能下降(1)吸收胃PH值升高：遇酸不稳定药物失活减少胃肠道血流减少：药物吸收减慢、减少胃肠道粘膜萎缩：吸收减少胃张力和运动性降低：达峰时间延长，AUC不变3.老年期药动学特点(2)分布肌肉减少，脂肪增加：脂溶性药物分

3、布增加，消除减慢,如地西泮、利多卡因等;水溶性药物血中浓度增加,如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。血浆蛋白减少，结合力下降（下降约20%）:与蛋白高度结合的药物在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。(3)代谢肝实质减少，代谢酶活力下降，药物代谢减慢老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性。有些药物必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老年人选氢化可的

4、松。(4)排泄肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力下降。老年人使用主要以原型经肾排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减慢。血药浓度增加，易蓄积中毒。血肌酐，肌酐清除率4.老年期药效学特点老年人药效的改变源于药物-受体相互作用的变化（受体的数量和质量）、受体后过程的变化或器官的老年病理性改变老年人体内的药物耐受性降低，可改变药物作用的形式和强度：如对胰岛素和葡萄糖的耐受性降低；对损肝药物耐受性降低（如利福平、异烟肼）；一般老年女性药物耐受性更低老年人对药物

5、敏感性改变：对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药物须慎用或降低剂量；某些可能产生严重不良反应的药物，必须考虑老年人敏感性增加，如洋地黄制剂、华法林、ACEI类、吗啡、耳毒性药物等；但β受体阻断药等可随着老龄化而出现敏感性降低（受体数目及亲和力下降）。5.老年人药源性疾病据统计，约1/3因药物原因而住院治疗的病人和约1/2药源性死亡的病人都发生在年龄超过60岁的老人；易发生药源性疾病原因：剂量偏大,个体差异大多病及多药物治疗:1-5种药物，ADR3.4%；6种以上增加至24.7%依从性

6、差：用药依从性仅59%老年人药源性疾病常见症状过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生直立性低血压：压力感受器敏感性降低，吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管扩张药和苯二氮类药物时肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物会对肾造成损害。如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、头孢菌素、抗癌药物、非甾体抗炎药物等，一旦选用则应减量或延长间隔时间并密切监测肾功能的变化。心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固

7、有节律性降低，心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。消化道反应：6.老年人用药的注意点：有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/2给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先使用相对廉价

8、药品。病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。老年人疾病较多，难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vs慢性肾衰非甾体类抗炎药引起的血压升高vs高血压皮质激素和利尿药引起的高血糖vs糖尿病用药原则：（1）用药应有合理的指征；（2）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；（3）小剂量开始治疗（特别对于治疗指数低的药物），注意监测血药