肛周脓肿一期治疗的术式探讨

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1、肛周脓肿一期治疗的术式探讨【关键词】肛周脓肿；手术根治；术式肛周脓肿(perianalabscess)是肛肠科常见病，具有起病急，发展快，以及自溃或切开排脓后遗肛瘘的特点[1]。以往不主张一期根治术而采取二期手术，即先对脓肿进行单纯的切开排脓，待其形成肛瘘后再行根治术。近年来，临床应用肛周脓肿一期根治术越来越广泛，其术式日渐多样，现综述如下。　　1一次性切开术一次性切开术适用于低位脓肿，如肛周皮下脓肿，肛管后间隙脓肿，甚至高位粘膜下脓肿，切开排脓后同时处理内口及感染的肛腺，使脓腔及内口完全暴露，通畅引流，达到了一次性根治的目的，避免了

2、二期手术之苦。国内有学者以此法为首选术式治疗低位肛周脓肿，取得肯定疗效[25]，甚至有报道称治愈率可达100%，且无一形成肛瘘[6]。如不进行原发病灶的处理，脓肿自溃或行单纯切开引流后肛瘘发生率高达97%。但对于大多数高位脓肿，由于术中必然会部分切断肛门直肠环，则会损伤重要的肛门括约功能而导致肛门失禁、畸形的可能，故此法并不适用。　　2一次性切开挂线术此法多适用于坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、肛管后深浅间隙脓肿和直肠后间隙脓肿、乳婴肛周脓肿及特异性肛周脓肿，内口与脓肿在同一方位者。传统理论认为该法以橡皮筋的弹力使局部组织缺血坏死，使

3、肛门括约肌慢慢断开，边断边生长，使肌肉断端与周围组织粘连固定，避免一次切断括约肌造成的肌肉回缩而致大便失禁；挂线本身起到引流的作用，慢性切割是在缺血的条件下进行，也减少了桥形愈合，从而一次性根治肛周脓肿，不致后遗肛瘘。该疗法在切开引流的基础上加上挂线法来处理肛周脓肿（无论低位或高位），既处理了内口，又通过挂线的慢性勒割、异物刺激和引流作用，达到了一次手术治愈肛周脓肿的目的。对于小儿肛周脓肿，如行一次性切开术，日后易造成肛门失禁、畸形等功能障碍，挂线术可以很好地解决这一问题，使风险大大减少。另外，挂线疗法还适用于特异性肛周脓肿，即如克罗

4、恩病、结核病和艾滋病等原因引起的慢性肛周脓肿，但术中不予紧线，运用其长期的引流和异物刺激作用可使得局部炎症消散，防止其蔓延。本术式由于同期处理了内口，其成瘘率明显低于单纯切开引流[7]。但也有学者称某些位置深且复杂性脓肿，术后仍有约7.3%的复发率，尤其是蹄铁形脓肿，就算经挂线和置引流管处理，复发率仍达18%。原因可能为：一期手术中难以完全清理坏死组织；脓腔难以完全充分敞开引流；脓腔有多个内口或多个盲管，术中未能及时发现及处理，不能完全避免假性愈合和死腔的形成，但其手术成功率仍远远高于传统的切开引流疗法[8]。值得指出的是，如果高位脓

5、肿内口并不明确，有学者认为挂线后仍易造成肛门变形，愈后漏粪、漏气等现象，只要脓腔与肠壁不穿透，就应尽量保护肠壁，高位人工内口挂线是欠妥的。此外，现普遍流行的挂线法要求务必挂线至高位脓腔底部最高处，这样所挂入的组织多、位置高，术中操作有难度，紧线后病人疼痛较甚；即使使用长效镇痛剂，患者仍有较明显的牵拉疼痛和坠胀感；部分病人后遗不完全肛门失禁，少数病人有溢液现象。陈玉根[9]采用适当降低挂线高度为特征的浅挂线法新技术，使手术难度降低，并保证治愈率，减少术后并发症。　　3切除缝合术本疗法可用于瘘管性肛周脓肿，缩短疗程，不后遗肛瘘。李浩增[1

6、0]等在一期根治的基础上加上内口缝合结扎术治疗肛周脓肿，均治愈且无复发。另有学者运用此术式及此术的改良术式治疗肛瘘，认为可缩短住院时间，减少术后疤痕及出血，更好地保护肛门功能[11]。本法无菌条件要求高，有时不易一期愈合而失败。使用切开、剥除和一期缝合及抗生素应用治疗肛周脓肿，疗效满意，但其复发成肛瘘的可能性仍引起学者们的担心。　　4一次性切开对口引流术本术式适用于坐骨直肠脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙及肛管后深间隙等多间隙复合性脓肿。此法在切开引流的同时去除了原发病灶，清除了日后继发肛瘘的主要因素。对范围较大的脓腔，如蹄铁型肛周

7、脓肿，行虚挂橡皮条对口引流，可保护肛门括约肌功能，不仅使伤口引流通畅，而且组织损伤少，同时橡皮条有刺激创口肉芽生长的作用，克服了传统手术因弧形切开脓腔而切断肛尾韧带等肛周组织，而导致肛门移位及创面过大等缺点。国内多位学者采用此法取得肯定疗效，杨运添[12]认为肛瘘的发生率和脓肿复发率仅为3.6%，更有个别报道称无复发及肛瘘形成[1314]。史仁杰[15]运用此法时注意到在内口切开后，可将内口两侧创缘包括1个肛窦一起结扎切除，这样可以较彻底处理好内口，同时也可减少粘膜创缘出血。对于内口以上的脓腔，经主切口伸入弯血管钳，沿脓腔方向抵达高

8、位脓腔顶部后可突破直肠壁做一人工创口，经脓腔伸入单股或双股橡皮筋纵向松松地挂在脓腔顶端与内口间。这样做可使内口远离肛管直肠的高压区，有利于创面的生长，减少感染的机会，但亦有部分学者认为如高位脓肿未溃破穿透直肠，不宜行人工