腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

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1、丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史

2、，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型

3、）、L4-5椎间盘膨出。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，6丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。3、中医诊断:腰痛病

4、（寒湿痹阻）4、西医诊断依据:1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。5、西医鉴别诊断:与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，暂不考虑。6、西医诊断:腰椎间盘突出症诊疗计划:1）针灸科常规护理，卧硬板床休息；2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3）针刺散寒

5、祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g6丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；5）针刀配合手法治疗，调节力学平衡；6）推拿、理疗（牵引、直流电、微波等）舒筋通络及指导患者功能锻炼；7）

6、消除神经根水肿（甘露醇、呋噻米）；8）根据病情调整治疗。副主任医师：龚新宇2010年11月4日08：50张道敬主任医师查房记录一、病史特点：1.郑兴荣，女，44岁，工人；2.因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3.既往有“腰痛反复发作”病史多年；4.查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨

7、出，血常规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.舌淡苔薄白脉沉涩。二、诊断依据：中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。6丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：14563西医：腰椎间盘突出症：1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰