孤立性直肠溃疡综合征治疗

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1、孤立性直肠溃疡综合征治疗【摘要】1870年Cruveilhier在慢性便秘中发现。由于病因及临床表现多样，过去名称繁杂，如深部囊性结肠炎、直肠良性溃疡、隐性直肠脱垂、错钩性息肉、会阴下降综合征等。Ruler认为某些患者直肠内有多个溃疡，或无明显溃疡而有息肉样病变或局限性炎症改变，故用“孤立性直肠溃疡综合征”较为合理，目前文献上多用此名。是一种慢性非特异性良性疾病，多见于年轻人，男女差别不大。【关键词】孤立性直肠溃疡综合征诊治可出现所有肛门直肠疾病的症状。Thomson等综合183例资料，其中83.1％有便血；68.3％有黏液便；51.9％有便秘或排粪困难

2、；40.0％有里急后重、直肠肛门疼痛；26.2％有腹泻、自行手指插肛诱导排粪；7.5％有大便失禁；1.1％出现大出血。部分患者左下腹部可扪及乙状结肠肠襻，并有压痛。直肠指诊可于直肠下段前壁扪及增厚的黏膜溃疡，触痛，做排粪动作时可扪及脱垂顶端，指套带血迹及有黏液。1病因和病理溃疡的形成可能与缺血、外伤、肠道炎症、血管异常、细菌和病毒感染等因素有关。(1)缺血：①脱垂黏膜顶端嵌于肛管，加上外括约肌强力收缩，可致黏膜缺血，压迫坏死。②大量脱垂时黏膜下血管伸展破裂而缺血。③固有层纤维化及肌层的填充使黏膜下毛细血管闭塞。(2)外伤：患者用指或器械插入直肠使黏膜复位

3、时造成损伤。(3)其他：可能与肠道炎症、血管异常、细菌或病毒感染有关。2临床表现最常见的症状是便血，色鲜红、量少，偶有大量便血。常有黏液便，肛门疼痛，排出黏液便后可缓解。用力排便时肛管阻塞感，便频排不净，须用手指插入肛门协助排便。会阴部、骶部及左髂窝等处偶有疼痛，尚有里急后重。3诊断除以上症状外做以下检查可协助诊断(1)直肠指诊：肛管直肠交界处可触及增厚而活动的黏膜，有压痛，有时硬变区呈结节状或绒毛状，易误为息肉或癌。因临床表现多样而无特异性症状，常误诊为直肠癌而施行根治性手术。偶可在直肠下端触到环状狭窄。(2)乙状结肠镜检查：溃疡距肛缘3～15cm，多

4、在7～10cm处1／3为不规则匐行状或星状，1／3为直线形，1／3为圆形或卵圆形。单个溃疡多浅表，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。直肠腔中有黏液及血液，黏膜充血及水肿。(3)排粪造影：可显示内脱垂溃疡位置及大小。(4)肌电图：显示盆底肌反常电活动。(5)活检：显示固有层闭塞，乃因纤维化及黏膜肌层的纤维向肠腔生长所致。黏膜下见异位腺体，其内充满黏液并衬有正常结肠上皮。表浅黏膜溃疡腺管组织不规则，上皮增生等。即可确诊并除外直肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病及绒毛状腺瘤等。溃疡常见于完全性直肠脱垂的顶端，会阴下降综合征的直肠前壁

5、黏膜脱垂处，脱出痔的顶端，偶见于回肠造口或结肠造口的顶端。4治疗以非手术治疗为主。养成正常排便习惯，不要过度用力排便。高纤维饮食、蔬菜和水果、容积性泻药有效。手术治疗要针对病因而不是局部溃疡。如完全性直肠脱出可行三联术。直肠内脱垂可行硬化剂注射或胶圈套扎术，后者效果较好，脱垂治愈后，溃疡多消失。直肠前切除、结肠造口、溃疡局部切除等效果不好，容易复发。5盆底疝盆底疝是指腹腔脏器疝入异常加深的直肠子宫或直肠膀胱陷凹内，或者疝入盆底异常间隙或正常扩大的间隙内。也可成为盆底腹膜疝。男女均可发生，女性多见。1.病因其病因十分复杂，可能与解剖因素、盆底松弛、腹压增加

6、、先天性因素或盆底手术有关。2.临床表现大多数患者有明显的便秘症状，同时伴有会阴部坠胀、便次频繁、排便不尽感、阴部胀痛等。直肠指诊时，蹲位做排便动作时，有阴道后壁及两侧大阴唇隆起，有咳嗽冲击感。阴道直肠双合诊检查时，嘱患者用力排便，可在示指和中指间触及膨出的囊性包块。3.诊断根据患者的症状、体征及排粪造影可初步确诊。如须进一步明确诊断，则行排粪造影同步腹腔造影，少数患者甚至须在术中探查诊断。4.治疗非手术治疗包括饮食、理疗、提肛锻炼等。手术治疗的目的主要是消除异常的直肠前陷凹，以及与其有关的异常。对严重的患者，选择手术治疗要慎重。6附盆底痉挛综合征排便时

7、耻骨直肠肌和外括约肌不能松弛，反而收缩，阻塞肠道出口，引起排便困难，称为盆底痉挛综合征。因痉挛仅在排便时发生，目前认为属正常肌肉的功能失常。1.临床表现主要症状是排便困难，有便意和会阴胀满感，但排出却十分困难，成形软便也不易排出，排便时间长，排便时肛痛，常有肛门张不开的感觉。2.诊断常规镜检及钡灌肠均不能发现异常，排粪造影力排相肛管直肠角不变大甚至变小。肌电图显示耻骨直肠肌与外括约肌反常电活动。动力检查排便反射异常。结肠传输试验，有直肠潴留，左结肠、乙状结肠传输延迟。3.治疗认为肌肉功能异常，无器质性改变，应设法恢复肌肉正常功能，可用针灸疗法。不能盲目切

8、断肌肉。直肠内理疗和心理治疗对部分患者有效，尚无有效疗法，只能对症治疗。促使排便