改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略论文

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1、改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略论文慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的病种，但目前机械通气应用中多有不妥或不尽人意处。COPD合并呼吸衰竭时病情复杂，支气管-肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、多脏器功能不全等交错存在。如何更加合理、经济、有效地运用机械通气，是需要认真加以考虑和探索的问题［1，2］。经多年的临床实践和研究，我们认为在有效抗感染等综合治疗的基础上，从以下几个方面对机械通气策略加以改进，可以在比较大的程度上提高对COPD急性发作合并呼吸衰竭的治疗效果。一、关于COPD合并呼吸衰竭的上机指征一般而言.fre

2、elm）等；在监测气道峰压和平台压，保证不使其增加的前提下，适量加用一定的外源性呼气末正压，可以帮助降低吸气触发阈值，减少内源性呼气末正压所引起的吸气功耗增加，促进自主呼吸和机械通气之间的协调及病人的舒适性。为避免吸气末肺容积过高，潮气量不宜过大，应使气道平台压低于30cmH2O,呼吸频率最好限于20次/min，至于此通气水平时的动脉血二氧化碳值，只要维持于缓解期水平或略高，动脉血pH值不低于7.30即可。COPD病例上机后应时时考虑撤机问题和拔管的可能性。可每天行T-管或低水平PSV试验，以发现每一个可能的机会。下述早期拔管的方法应视为COPD机械通气策略中的重要改进。

3、三、关于以无创性机械通气辅助COPD病例早期拔管撤机的策略引起COPD病例发生严重呼吸衰竭而需使用机械通气的原因主要有两个：一个是支气管-肺部感染加重；另一个是COPD急性发作期气道阻塞加重，并且原已处于疲劳状态的呼吸肌因负荷加重、感染中毒、酸碱失衡、电解质紊乱等而致功能耗损，出现通气泵衰竭。以上两个方面既是COPD病例上机的原因，也是对COPD病例撤机的主要影响和考虑因素。以往在COPD上机后，短期内往往可以控制感染，但由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳，自主通气功能尚不能满足机体需要，仍需依靠机械通气，使机械通气的时间延长，而在延长的机械通气过程中，由于存在人工气道，易于发

4、生呼吸机相关肺炎（VAP），使治疗过程发生反复，撤机过程亦发生反复和延迟，甚至造成呼吸机依赖状态。实际上，在建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管-肺部感染往往可以较为迅速地在3～5d的时间内得到控制，临床上表现为痰液量减少,黏度变稀,痰色转白，体温下降，白细胞计数降低，X线胸片上支气管-肺部感染影消退。此阶段我们可称之为“肺部感染控制窗”(pulmonaryinfectioncontrolonarydisease(COPD).AmJRespirCritCareMed，1998，157（4pt2）:s139-147.2，Gladonarydisease.I

5、ntensiveCareMed，1998，24:898-910.3，NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheonarydisease.Arandomized,controlledtrial.AnnInternMed，1998，128:721-728.4，GiraultC,.freelaticextubationandizedcontrolledstudy.AmJRespirCritCareMed，1999，160:86-92.5，PlantPK,ElliottM，1998，91:6

6、57-660.6，Clinicalindicationsfornoninvasivepositivepressureventilationinchronicrespiratoryfailureduetorestrictivelungdisease,COPD,andnocturnalhypoventilation：aconsensusconferencereport.Chest，1999，116:521-534.