《护理记录模板》word版

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1、新入:1.病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为

2、:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;5.环境安全;6.将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。2.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢

3、浮肿10+天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为:50分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬

4、挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;5.环境安全;6.将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。3.病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院,步入病房,神志清楚,精神差。医嘱予内科二级护理,24小时留陪,低盐低脂饮食,鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予必要时抗感染,止咳、祛痰,维持水电解质平衡,对症、支

5、持等治疗。入院MEWS评分:3分,疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:0分,无跌倒风险;压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为:100分,建议三级护理;疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。疾病相关知识:1.卧床休息,保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。2.保持病房空气流通。3.戒烟酒,保持情绪稳定。4.低盐低脂饮食,保持大便通畅,避免用力排便,建议床上行大小便。5.24小时留陪,专人守护。外出回病房:1.病员于此时回病房,神志清楚,精神较好,诉咳嗽咯痰稍减轻,治疗按计划进行。出院记录:1.病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯

6、痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院,已做出院指导:1指导合理饮食;2注意休息和保暖,避免受凉;3出院两周进行电话回访;4门诊随访。2.病员仍未回病房,由家属办理出院手续,出院指导已做:1指导合理饮食;2注意休息和保暖,避免受凉;3出院两周进行电话回访;4门诊随访。老病人处理:催儒荣病员19:03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解,夜间安静休息,持续心电监护示:窦性心律,节律整齐。。尿量;再

7、评估:病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12分,仍为压疮高风险患者,予压疮干预措施:⑴床头悬挂标识牌;⑵加强皮肤护理;⑶每2小时翻身,正确搬

8、运病人;⑷加强营养;⑸保持床单元及衣物清洁和舒适;⑹加强观察;⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教;⑻必要时给予安置气垫床。吞咽功能评估为:

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