厦门工伤保险待遇审核表

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1、厦门市工伤保险待遇审核表用人单位基本信息名称联系人地址联系电话工伤职工基本信息姓名性别伤残等级身份证号联系电话申请人□用人单位□工伤职工或其近亲属（请在□里打√）医疗及康复费用医疗费单位或第三方已付社保核定康复费单位或第三方已付社保核定门诊住院门诊住院药费药费治疗费治疗费检查费检查费床位费床位费手术费手术费诊察费诊察费鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计：共计：停工留薪期待遇伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元转外就医费用伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元交通食宿费交通工具：交通费小计：元等待住院期间天数：天，标准：元

2、/天，小计：元辅助器具配置费用辅助器具名称：编号：金额：元最低使用年限年价格限额：元一次性伤残补助金一次性伤残补助金按本人工资元/月，核定个月,计：元(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元/月一次性工伤医疗补助金（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/月金额：元。（大写）拾万千佰拾元角分伤残职工定期待遇按本人工资元/月的%，核定伤残津贴：元/月按上年度职工月平均工资元的%，核实生活护理费：元/月以上定期待遇合计：元，从年月起享受。一次性丧葬补助金：上年度职工月平均工资元×6个月，计：元工亡待遇一次性工亡补助金：上一年度全国城

3、镇居民人均可支配收入元×20倍,计：元供养亲属定期待遇姓名性别身份证号(出生年月)供养关系比例（%）月金额（元）户籍地工亡职工本人工资：元/月。供养亲属享受抚恤金待遇合计人。以上定期待遇合计：元，(大写)仟佰拾元角分,从年月起享受。待遇合计以上工伤保险基金应当支付的各项工伤保险待遇合计如下：金额：元(大写):拾万仟佰拾元角分待遇转入账户单位开户银行账号；工伤职工银行卡号；供养亲属银行卡号；供养亲属银行卡号；工伤职工或近亲属、供养亲属意见1．放弃劳动能力鉴定的，应当在声明栏亲笔填写“本人自愿放弃劳动能力鉴定”声明：“”2．申请将工伤保险待

4、遇转入单位账户的，应当经待遇享受人本人同意并签署意见：（签名及按捺指印）：年月日待遇核定通知□自取□无需送达，以待遇到账为准用人单位意见：（盖章）年月日社保经办机构经办：年月日社保经办机构审核：年月日社保经办机构审批：（盖章）年月日填表说明1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填写，涂改无效。2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知，用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责。3、供养亲属超过4人的，可另行提供附件补充；领取一次

5、性工亡补助金、丧葬补助金的银行卡账户，应当保留至少6个月，以备待遇补差。