管线打开作业许可证票样

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1、附件：管线打开作业许可证作业单位生产单位作业区域作业地点作业人员作业内容描述：是否附管线打开位置示意图：□是□否是否附管线打开安全工作方案：□是□否有效期：从年月日时至年月日时危害识别安全措施清理隔离液/气泄漏的控制设备介质：_________□液体□气体□温度□压力□可燃性□腐蚀性□毒性□辐射性□第二能源□其他(请注明)：□氮气置换□空气吹扫□化学清洗□水洗□蒸煮□泄压□排气□排液□其他(请注明)：□气体检测合格□双重隔离□双截止阀□单截止阀□凝固(固化)工艺□其他(请注明)：□已上锁挂牌□抽

2、吸系统□通风系统□水管□安全冲淋□消防车□泄漏收集桶□砂袋□吸油物品□连接火炬□路障/警戒线□应急预案□救援□其他(请注明)：个人防护装备□安全眼镜□全封闭眼罩□手套□正压式呼吸器□防静电服装□安全帽□化学防护服□防毒面罩3□安全鞋□耳罩□安全带□其他本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。作业人员签名：年月日时作业监护人签名：年月日时申请我保证我及我的员工，阅读理解并遵照执行工作计划和此许可证，并在管线打开过程中负责落实各项安全措施，在管线打开工作结束时通知生产单位现场负责人。申请人：年月日时相

3、关方本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时单位：确认人：年月日时批准我已经审核过本许可证的相关文件，检查过现场，确认安全措施已落实，同意实施管线打开作业。批准人：年月日时延期本许可证延期从：年月日时至年月日时申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时3取消因以下原因，此许可证取消：提出人：年月日时相关

4、方：年月日时批准人：年月日时3