肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策论文

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1、肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策论文关键词：移植物排斥超急性肾移植摘要目的：探讨移植肾超急性排斥(HAR)的病理学机制及其临床对策。方法：回顾性分析64例HAR患者。将切除的移植肾标本行形态学及荧光抗体染色观察；并对HAR的临床表现、治疗结果及再次手术情况等进行了总结。结果：(1)HAR的病理学改变：早期肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞为主要改变，可发现淤滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上；(2)临床治疗结果：21例术中立即切除移植肾，42例分别于术后第1～20天切肾，仅1例经对症处理后，移植肾逐渐萎缩未予摘除。15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞

2、免疫球蛋白(ATG)治疗，在短期内行再次移植，10例获得成功。11例HAR患者，6个月～2年后再行二次移植.freell。25例女性均已婚，并有妊娠史。配型情况：ABO血型相同52例，O供A者5例，O供B者1例，5例血型错配，1例术前未配型。淋巴细胞毒性试验：4例大于10%，其余均在10％以下，其中4例淋巴细胞毒性试验曾多次出现阳性。本组病例均未行混合淋巴细胞培养(MLC)、群体反应抗体(PRA)及血管内皮细胞抗体(VEC)检测。少数患者行组织相容性抗原(HLA)配型，但未据此选择供肾。供肾情况：热缺血时间10min以内59例，10min以上5例，灌注液为HCA液，总灌注量小于75

3、0ml，仅1例灌注欠满意，同一供肾的另侧供肾受者肾功能恢复均良好，只有2对接受同一供肾的受者同时发生HAR，考虑可能与ABO血型错配有关。1.2临床表现术中立即发生HAR者29例，其主要表现为：肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽；移植肾由饱胀感变为柔软，体积缩小；肾脏搏动消失；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷；泌尿停止；少数出现寒颤、高热。上述情况一般都在移植肾恢复血流后10～45min发生。发生在术后的35例主要表现为：尿量突然锐减甚至无尿；15例出现明显的肉眼血尿并逐渐无尿；12例移植肾区剧烈疼痛；12例出现高热、寒战，血压升高。有2例患者再次移植后出现加速性

4、排斥反应。1.3标本制备将切除的移植肾标本分别从皮质、髓质及血管取材。穿刺活检标本体积约1.0～1.2cm3，所有的标本分成两部分：(1)石蜡切片，苏木精-伊红(HE)、三色、磷肟酸-苏木疏染色，用光镜进行组织形态学观察；(2)移植肾穿刺标本在恒低温下切片，厚约4～6μm，用羊抗人IgG，IgM，IgA及C3做荧光抗体染色，用日本Olympus显微镜观察。2结果2.1排斥反应的组织学观察早期主要改变为肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞，致使肾小球极度肿胀，并充满整个鲍氏腔内，而中性粒细胞可有可无。淤滞的红细胞聚集成簇，形成纤维蛋白红细胞性血栓而阻塞毛细血管腔；同时还发现淤

5、滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上，并呈现密集分布的现象。随着排斥反应的进展，中性粒细胞在肾小球毛细血管腔内聚集，有32例移植肾可见毛细血管腔内微血栓形成，以血管丛的柄与入球小动脉处更为显见，并由此引起多个肾小球缺血性梗死，梗死灶相互融合。间质的改变主要为高度水肿，严重者出现间质出血。磷肟酸-苏木疏染色，血管壁纤维素样坏死，血管内微血栓均呈蓝色阳性反应。免疫荧光电镜观察，38例标本IgG，IgM呈阳性反应，表现为线状或颗粒状沉积在肾小球基底膜及血管上。32例标本可见C3沿肾小球毛细血管壁呈弥漫性线状分布。2.2治疗结果21例术中立即切除移植肾，42例分别于术后第1～20天切肾。仅1例

6、经对症处理后，症状得到控制，移植肾逐渐萎缩而未予摘除。术中均见移植肾体积明显增大，呈紫色，且由于肾实质较脆，往往在切除过程中有破裂。病理检查均证实为HAR。患者术后均及时停用免疫抑制剂并恢复透析治疗，2例患者因此而死亡。15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)治疗，在短期内(1～17d内)行再次移植，10例(66.67%)获得成功。11例HAR患者在第一次移植失败后，6个月～2年后再行二次移植，仅4例获得成功(36.36%)。表明首次肾移植失败原因为HAR，而发生HAR后以近期内再次移植的效果优于传统的6个月～2年后。3讨论3.1HAR病理学发生机制探讨

7、有关HAR的经典的病理改变是早期肾小球和肾小管周围毛细血管内有大量中性粒细胞聚积，后期则见毛细血管壁及小血管壁纤维素样坏死，以及纤维蛋白和血小板沉积形成血栓。但本组表现为早期肾小球呈极度肿胀，毛细血管腔内充满红细胞，聚集成簇或沿血管壁呈串珠状排列。免疫荧光电镜观察，38例标本IgG，IgM呈阳性反应，表现为线状或颗粒状沉积在肾小球基底膜及血管上。32例标本可见C3沿肾小球毛细血管壁呈弥漫性线状分布。关于红细胞贴附血管壁的作用机制，作者初步提出：受者血流中的红细胞表面具