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时间:2018-11-23
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1、一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核作者:李立钧,谭军,周炜,赵卫东【摘要】[目的]评价一期病灶清除、同种异体骨移植联合前路和(或)后路内固定治疗脊椎结核的疗效。[方法]从2002年1月~2005年10月,共治疗多节段脊柱结核患者15例,其中胸椎结核8例,胸腰段结核5例,L2以下腰椎结核2例。采用前路病灶清除,同种异体骨移植,胸腰段及腰椎病人应用前、后路联合内固定;而胸椎结核单纯应用前路单棒内固定的方法。其中后期8例手术采用微创方法(胸腔镜、Xtube)。[结果]术后15例患者均行正规抗结核治疗,平
2、均随访25.4个月。所有患者切口均一期愈合,结核病灶最终获得骨性融合,后凸矫正角度平均19.9°;除1例FrankelB级患者神经功能检查无明显恢复外,其余均有不同程度的恢复。[结论]脊柱稳定性对于脊柱结核治疗具有重要意义,内固定器材、同种异体骨移植以及合适的手术方式能够有效提高临床疗效,微创方法能够简化手术,减少术中失血,值得推广。【关键词】脊椎;结核;内固定;骨移植 近年随着人口流动及耐药菌株的增多,结核的发病率呈逐年上升趋势。骨关节结核50%累及脊柱,症状不典型,病程迁延,早期诊断困难,常在脊柱稳
3、定性受到破坏时才获得确诊,因此致残率高,治疗棘手。目前主张对有适应证的脊柱结核在积极抗结核化疗的同时,采取外科手术方法,清除局部病灶,重建脊柱稳定性,减少的畸形发生。但对手术的方式和策略仍存在广泛争议。2002年1月~2005年10月间,作者对15例胸、腰椎脊柱结核患者采用彻底病灶清除,椎体间同种异体骨移植结合内固定的方法进行治疗,平均随访25.4个月,取得较好的疗效。 1临床资料 1.1一般资料 从2002年1月~2005年10月,共收治15例胸、腰椎结核患者,均采用一期手术治疗,包括病椎切除,椎
4、体间同种异体骨移植结合内固定。男11例,女4例;年龄23岁~73岁,平均48.4岁。所有患者均行X线摄片、CT/MRI扫描及术后病理学检查明确诊断。临床主要症状为腰背部疼痛、后凸畸形或伴双下肢疼痛、麻木无力,影像学显示:椎体严重破坏或塌陷、椎间隙变窄、椎旁寒性脓肿形成(图1)、脊柱后凸畸形及脊髓压迫。其中胸椎结核8例,胸腰段结核5例,L2以下腰椎结核2例,受累椎体为1~3个。术前神经功能评分Frankel分级B级2例,C~D级共有7例,其余均为E级(表1)。 表115例多节段胸腰椎脊柱结核患者临床资料概
5、况(略) 图1患者,男,58岁,T7、8结核,单纯背痛半年入院(略) a.术前正位片,T8椎体楔形变,可见椎旁梭形脓肿;b.冠状MRI示:T7、8椎体信号改变,可见椎旁脓肿,但椎间盘破坏不明显;c.小切口胸腔镜辅助下病灶清除内固定术后8个月,可见植骨界面模糊 1.2术前准备 一经确诊后,行2周以上的四联抗痨治疗(雷米封、链霉素、利福平、乙氨丁醇或吡嗪酰胺),待病人食欲增加和贫血症状改善,血沉下降或无进一步加快后,即可手术治疗。本组病人入院时ESR在20~110mm/h,每周复查ESR至术前,一般控
6、制在60mm/h以下。腰椎结核寒性脓肿较大,用药后血沉控制不佳的病人,可行在B超引导下穿刺排脓,链霉素腔内给药。 手术适应证包括:脊柱结核诊断明确且无全身其他部位活动性结核病灶者;椎体结核有死骨及(或)伴冷脓肿形成者;伴有脊髓或神经根压迫症状;进展性后凸畸形;伴有明显的节段不稳的患者。而对年老体弱不能耐受手术者,视为手术禁忌证。 1.3手术方法 气管插管全麻。胸椎结核采用经胸或胸膜外入路,胸腰段及腰椎结核采用胸腹联合切口或低位肾切口,均从症状重侧进入。术中显露病灶后,先完全吸净脓液,刮除破坏的椎体以
7、及椎间盘组织,彻底切除病变椎体完成椎管内脊髓的减压。局部反复冲洗后,撑开器适当撑开复位,矫正后凸畸形。测量椎体间骨缺损的高度,切取合适的长度的同种异体骨环(充填切除的自体肋骨骨条)嵌插椎体骨缺损处。应用MossiMiami或Fronterior(Depuy)单棒固定系统加压固定,病灶内放置链霉素粉剂2g。胸腰段、腰椎结核患者翻身采用后正中入路,继续行后路手术。应用MossiMiami(Depuy)或Xia(Stryker)椎弓根螺钉固定系统。而胸椎结核由于有胸廓支撑保护,无需联合后路手术。后期手术多采用微
8、创方式(共8例)进行。胸椎、L1以上的胸腰段前路手术于胸腔镜辅助下完成(6例),而胸腰段和腰椎的后路椎弓根螺钉则借助METRxXTube可扩张通道系统完成(4例),于椎弓根体表投影点作2~3cm长纵行小切口,插入扩张套管,经操作通道植入椎弓根螺钉,于棘旁肌肌间插入螺棒,锁紧螺帽。术终时记录手术时间及失血量。 1.4术后处理 术后48h,拔除引流管。胸腔闭式引流在每日引流量小于50ml后,试行夹闭后拔除。然后在有效支具保护
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