新型超声定位法在颈内静脉穿刺置管中的应用

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1、新型超声定位法在颈内静脉穿刺置管中的应用韩传宝　周钦海　刘存明　朱敬明　丁正年　钱燕宁【摘要】　目的　评价新型超声定位法在颈内静脉穿刺置管中的临床应用。方法　对本院择期手术需要颈内静脉穿刺置管的患者１２０例，按穿刺前超声预先定位、引导和体表标志定位分３组，穿刺前超声预先定位为ＵＡ组、超声引导设为ＵＧ组，体表标志定位作为Ｔ组，每组４０例。观察一次穿刺成功例数、一次置管成功例数、穿刺次数、操作时间和并发症发生情况。结果　ＵＡ组一次穿刺成功率和一次置管成功率［９５％（３８／０），９４７％（３６／８）］和ＵＧ组［（１００％（４０／０），９５％（３８／０）］比较无

2、差异（Ｐ＞００５），但两组明显高于Ｔ组［７０％（２８／０），７８５％（２２／８），Ｐ＜００５］；ＵＡ组和ＵＧ组的穿刺次数和穿刺并发症均少于Ｔ组（Ｐ＜００５）；ＵＡ组穿刺操作时间［（４５±１２）ｍｉ］短于ＵＧ、Ｔ两组［（５４±１４）ｍｉ、（６８±１６）ｍｉ，Ｐ＜００５］。结论　在保持体位不变的情况下，利用超声预先定位行颈内静脉穿刺置管是一种简便实用的穿刺方法。［关键词］　　超声检查；穿刺术；颈静脉；导管插入术　　颈内静脉穿刺置管是一项有创伤性的操作技术，被广泛应用于临床麻醉、急危重病人的抢救、术后静脉营养以及外周静脉穿刺困难等患者。传统

3、的穿刺方法是利用体表解剖标志定位，进行盲探式经验性穿刺，可引起颈总动脉损伤、血肿形成、气胸以及穿刺置管失败等并发症，给患者带来不利甚至非双腔导管（ＡＲＲＯＷ）。超声引导采用同一台Ｂ超仪（ＡｌｋａＣａｍｅｒＳＳＤ１０ＤＸⅡ，频率７５ＭＨｚ）。穿刺体位为去枕平卧，头低１５°Ｔｒｎｄｅｌｎｂｅｒ体位。所有穿刺均由同一操作者完成，操作者专门接受过超声实时引导穿刺法培训。ＵＡ组超声定位在消毒前进行，在环状软骨水常严重的后果［１］平通过移动探头对颈内静脉横扫，使颈内静脉显示刺成功率大大提高，然而穿刺时保护超声探头的无菌性操作相对烦琐，常需助手协助，而且对操

4、作者和超声仪器分辨率的要求都相对较高，难以在广大基层医院推广。笔者在穿刺前利用便携式超声仪器顺着颈内静脉走行的方向定位两点，穿刺时根据两点拟成一线的原理直接穿刺，操作过程简单、迅速。现报道如下。１　资料与方法１．１　一般资料　选择自２００９年２月至２０１０年２月本院择期手术需要颈内静脉穿刺置管的患者１２０例，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级，其中男６２例，女５８例，年龄３４～７５岁，体重４０～７５ｋｇ，所有患者排除颈部畸形，有凝血机制异常者。将１２０例按穿刺前超声预先定位、引导和体表标志定位分成３组，每组４０例，超声预先定位为ＵＡ组，年龄（４６±１４）岁，体重（６５±１０）

5、ｋｇ，身高（１６５±１２）ｃｍ；超声引导为ＵＧ组，年龄（４８±１５）岁，体重（６６±１２）ｋｇ，身高（１６５±９）ｃｍ；体表标志定位为Ｔ组，年龄（４４±１４）岁，体重（６４±１１）ｋｇ，身高（１６２±１０）ｃｍ。所有患者术前均签署深静脉穿刺置管知情同意书。３组患者年龄、体重和身高差异无统计学意义（Ｐ＞００５），具有可比性。１．２　穿刺方法　所有患者均于麻醉诱导气管插管后实施右侧颈内静脉穿刺，采用同一规格中心静脉作者单位：２１００２９　南京，南京医科大学第一附属医院麻醉科在显示器的水平中点，保持探头不动，在探头中点处的皮肤上标记，后沿颈内静脉走向于近心端

6、距前一标记点２～３ｃｍ处作一同样标记，以示穿刺进针方向。ＵＧ组超声探头用无菌塑料薄膜套包裹，尽量包紧使二者之间无空气，由助手涂上适量灭菌耦合剂，在环状软骨水平将探头轻放在胸锁乳突肌三角颈总动脉搏动的外侧，横切时见相邻的两个圆形无回声区，即颈总动脉和颈内静脉横切面图像，用探头轻压皮肤，受压变形大者为颈内静脉，结合纵横切面，寻找最佳部位作为穿刺点，穿刺针针尖在显示器上表现为一个移动的点状强回声。进针时保持超声声束平面与进针平面平行，以显示穿刺针尖和针干，可实时观察穿刺针干呈线样强回声进入颈内静脉腔内的全过程。Ｔ组采用传统体表标志定位法，以胸锁乳突肌的胸骨头、锁

7、骨头与锁骨形成的三角区的顶点，动脉搏动的外侧为穿刺点，针尖指向同侧乳头。穿刺时如进针深度＞３ｃｍ仍无回血，则停止进针，见回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，置入导管退出导丝，回抽见静脉血为穿刺成功，导管内注入肝素钠（１００ｕ／ｌ３ｍｌ缝针固定导管，最后以无菌敷贴覆盖穿刺点。１．３　观察项目　记录３组一次穿刺成功例数、穿刺次数和一次置管成功例数，记录操作时间（从穿刺针接触皮肤到颈内静脉置管并顺利回抽出静脉血的４４４ｎｎｎｏ２ｅｇ。引入超声技术后，颈内静脉穿３ｍ），时间），记录穿刺失败例数（如穿刺时间达２０ｍｉ仍未成功、穿刺次数＞１０次或造

8、成动脉血肿或气胸为穿刺失败）。记录穿刺并发症发生情况。１．４　统计