护理病例讨论记录模板

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1、护理病例讨论记录模板日期:2011年 12月6 日 时间16:00 地点:ICU护理站 主持人:***主管护师(护士长) 主题:疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人:孟繁红记录人:*** 参加人员:主管护师:护  师: 护士: 内容记录: 一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史: 1、 简要病史: 一般资料:床号4   患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88  住院号: 337097 入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血? 简要病例汇报:患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查

2、、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。2、查体:T   P   R   BP    神志,精神,阳性体征。(T :37.2 度。 P :128次/分。BP:178/110mmHg   R 25次/分,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分分。呼吸略促,口唇发绀,颈软,无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音,心律128次/分,律齐。腹软,腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱,肌力无法测3、既往史:(无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史) 

3、4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩,陈旧性肺结核,双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱:(入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气吸入升

4、?分(鼻导管)禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理,今天是住院第几天,病情如何? (今天是住院第三天,24小时排出尿量约1100毫升,经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻,地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示:现心率由120次/分降至84次/分,仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食,睡眠仍差,护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。) 7

5、、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施:(1)向病人讲解疾病的相关知识。 (2)多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。 2.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关 护理措施: (1)协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生。 (2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。3.皮肤完整性受损: 护理措施:(1)每2~3小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。 (2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩。 1.潜在并发症:尿路感染 护理措施:(1)鼓励病人多饮水,增加尿量,以防治泌尿系统感染和结石。(2)保持会阴部清洁、干燥。(3)做好引流管护理

6、,每天更换引流袋。 2.潜在并发症:便秘 护理措施:(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。 (2)用手在脐周顺时针按摩,每晚1~2次,每次15~30分钟。(3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,、 三、主持人提出讨论问题1.如何预防心衰的复发2.如何避免心脏猝死3焦虑急躁情绪未缓解 四、讨论记录问题1. 护师朱:预防心力衰竭复发应采取的护理措施:心力衰竭的诱发因素:1感染2心律失常3血容量增加4体力过劳,情绪激动5治疗不当或药物反应6原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长,但是心力衰竭复发3次,均因活动量增加,一周来过劳诱因出现心悸,气短,

7、症状加重,轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素,应做到1、根据气温及时添加衣物,防止感冒,保持情绪平稳。2、床边活动应制定活动时间表,每日床边或活动现在不应多于30分钟。有效睡眠时间应在10小时以上。3、饮食还以少量多餐,避免过饱为好,饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右,对 于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入,如有心慌气短的感觉要安静休息。4、在输液中的速度要控制在20滴/分。及时的发现心力衰竭情况,早发现,及时处理。护师陈:洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量,从而使心脏收缩末期残余血量减少,舒张末期压力下降,有利于缓解各

8、器官淤血,并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药,护士应掌握:1常用洋地黄类制剂和剂量。2洋地黄类制剂的给药方法。3洋地黄类药物中毒反应的观察。4使用洋地黄类药物的注意事项。5洋地黄中毒的长处理。主管护师王:患者应用利尿剂后,护士应注意观察水肿有无消退,气急有无好转,尿量有无增加。记出入液量,量体重,腹围,用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多,血容量骤减,血压下降,故应监测血压,观察有无电解质紊乱的表现,并及时抽血查电解质,如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少,表现为脱水,血压下降,尿量而比重高;稀释性低钠血症又称难治性水肿,水

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