护理病例讨论记录模板

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1、护理病例讨论记录模板日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红记录人：*** 参加人员：主管护师：护  师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、 简要病史： 一般资料：床号4   患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88  住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查

2、、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。2、查体：T   P   R   BP    神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg   R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 

3、4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升

4、？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7

5、、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理措施： （1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 （2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。3.皮肤完整性受损： 护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 1.潜在并发症：尿路感染 护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。（3）做好引流管护理

6、，每天更换引流袋。 2.潜在并发症：便秘 护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 （2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、 三、主持人提出讨论问题1.如何预防心衰的复发2.如何避免心脏猝死3焦虑急躁情绪未缓解 四、讨论记录问题1. 护师朱：预防心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，

7、症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素，应做到１、根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２、床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３、饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对 于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４、在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。护师陈：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各

8、器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。主管护师王：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水