pdca之麻醉单书写合格

《pdca之麻醉单书写合格》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、吉安市第一人民医院麻醉记录单书写合格率PDCA记录表2017年度科室：麻醉科参与者科室质量与安全管理小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改项目名称提高择麻醉记录单书写合格率个案整改分析√多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的要求差距较大。“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录

2、中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。原因分析：1.麻醉记录单少数存在缺项；2.少数麻醉记录单字迹不够工整；3.用药、输液使用名称不规范；4.监测数值、时间数值不够精确；5.科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；计划（Plan）一、目标：麻醉记录单书写合格率100%。二、计划内容：1.加强麻醉医师对麻醉记录单书

3、写的规范的学习，强化其责任心；2.规范麻醉记录单书写格式；3.统一麻醉记录单书写相关内容；4.制定合理章程。三、计划实施时间：2017-4-1至2016-10-31实施（Do）1.科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施；2.科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；3.科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。4.在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认

4、真填写记录单的积极性；5.明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；6.明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）；7.科室坚持在交接班时，反应本班麻醉记录单书写合格情况，严格签名，科领导定期检查。检查（Check）1.通过对麻醉记录单书写相关制度学习加强麻醉医师的责任心。2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3.随即抽麻醉记录单查看内容及效果。处理（Act）一、标准化：统一学习麻醉记录单书写规范（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉记录单”的

5、发生。三、持续改进建议：进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。整改后持续追踪监控数据月份345678910麻醉记录单书写合格率%909295969899100100一、“麻醉记录单书写合格率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图图1：根本原因分析二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。表1：计划表“提高麻醉科麻醉记录单书写率”的任务执行甘特图　3月4月5月6月7月8月9月10月开会探讨　　　　　　　　自查　　　　　　　　实施执行　　　　　　　　督促检查　　　　　　　　分析　　　　　　　

6、　三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。2017年3-10月份术前麻醉访视率比较分析2017年3月份麻醉记录单书写合格率比较分析主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年4月）检查日期2017年4月3日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题（1）麻醉记录单少数存在缺项；（2）用药、输液使用名称不规范；（3）监测数值、时间数值不够精确；改进措施（1）科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施。（2）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；（3）科室按照病历书写要求，结合科室

7、实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。成效评价分析经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高主管(职能)部门医务科年月日2017年4月份麻醉记录单书写合格率比较分析2017年5月份麻醉记录单书写合格率比较分析主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年6月）检查日期2017年6月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题（1）少数麻醉记录单字迹不够工整；（2）输液类别与具体时间标识不清；（3）麻醉

8、结束时间需要规范。改进措施（1）在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；（2）明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；（3）明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）.成效评价分析（1）科室病历质量提高，不规范方面得到