社区家庭病床护理记录汇总

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1、家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP：170/100mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170cm体重80kg理想体重65kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■

2、肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血

3、便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏

4、好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日2支已吸20年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：　□旅游　□聊天　□上网　■打麻将　□运动（　　　　）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗　□兴奋　

5、□恐惧　■焦虑　□痛苦　□压抑　□绝望　跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他　　　医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□

6、不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他　　社区环境：□菜市场　□学校　□公园　□商场　□工厂　□健身场所　■老年人活动中心　□噪音　□空气污浊　□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（100）㎡居住人数（2）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全　■阻塞　□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕　■坐厕（□有扶手□电话）

7、■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐，不堵塞过道。3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理

8、。4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控