残疾人康复需求登记表.doc

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1、残疾人康复需求登记表连州市镇（乡）居（村）民委员会姓名性别年龄残疾类型康复需求肢体残疾智力残疾视力残疾听力言语残疾精神残疾多重残疾康复医疗训练指导心理支持知识普及用品用具转介服务其他儿童脑瘫其他残疾智残儿童智残成人填表人：填表日期：年月日说明：1、填表由居（村）民委员会负责登记，并在残疾类型和康复需求栏相应项目空格划“”；2、本表一式二份，居（村）民委员会一份，报街道、镇（乡）残联一份。残疾人证发放花名册连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾人证号码家庭住址就业情况发证时间联系人姓名与残疾人关系联系电话视力残疾人花名册

2、连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾证号家庭住址家庭人口监护人关系就业情况联系电话填表人：填表日期：年月日听力残疾人花名册连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾证号家庭住址家庭人口监护人关系就业情况联系电话填表人：填表日期：年月日言语残疾人花名册连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾证号家庭住址家庭人口监护人关系就业情况联系电话填表人：填表日期：年月日肢体残疾人花名册连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾证号家庭住址家庭人口监护人关系就业情况联系

3、电话填表人：填表日期：年月日智力残疾人花名册连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾证号家庭住址家庭人口监护人关系就业情况联系电话填表人：填表日期：年月日精神残疾人花名册连州市镇村（社区）姓名性别民族文化程度出生年月残疾类别等级残疾证号家庭住址家庭人口监护人关系就业情况联系电话填表人：填表日期：年月日党员干部与贫困残疾人结对帮扶情况一览表连州市镇（乡）居（村）民委员会帮扶对象姓名残疾类型性别年龄家庭人口经济状况帮扶对象地址帮扶对象联系电话帮扶人姓名帮扶人单位（职务）备注填表人：填表日期：年月日说明：本表一式二份，居（村）

4、民委员会一份，报街道、镇（乡）残联一份。