日照市股权投资引导基金子基金项目库.doc

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1、日照市股权投资引导基金子基金项目库项目信息表项目名称：申报单位名称：（公章）申报单位法定代表人：（签章）申报单位所在区县：推荐部门：（公章）填报日期：年月日填报单位声明1.本单位自愿填报，并对申报材料的真实性负责，且同意相关信息录入日照市股权投资引导基金子基金项目库；2.本单位接受日照市股权投资引导基金子基金参股，并相应调整股权结构。3.本申报材料不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规的情况；4.本申报材料不存在侵犯他人商业秘密、知识产权的情形。如有不符，愿意承担相关法律责任并接受相应的处理。填报单位（盖章）：填报单位法人代表（签

2、字）：年月日编制说明一、本表适用范围符合《日照市人民政府办公室关于印发日照市股权投资引导基金管理暂行办法的通知》(日政办发〔2015〕19号)、《关于印发<日照市工业转型升级引导基金管理实施细则>的通知》（日财企〔2015〕18号）、《关于印发<日照市现代商务发展引导基金管理实施细则>的通知》（日财企〔2015〕19号）、《关于印发<日照市天使投资引导基金管理实施细则>的通知》（日财企〔2015〕20号）规定的企业项目。二、填报要求1.企业信息须与营业执照上完全一致；2.子基金类别分为：工业转型升级、现代商务、天使投资三类。3.行业：填写到具体细分行业

3、；4.企业性质：有限责任、股份有限、私营、中外合资、外商投资；5.企业类型：中型企业、小型企业、微型企业6.股权结构：不同性质的股份所占的比例及其相互关系7.股东性质：国有股东（包括国有控股的股权投资机构）、集体股东、自然人、外资股东8.主营业务：企业主要的业务范围、产品简介等；9．核心技术（商业模式）：企业产品、团队、渠道、技术、商业模式、经营理念等方面的核心竞争力；10．所属细分行业：介绍所属细分行业情况、未来发展等；11．核心管理团队:介绍企业管理的核心力量；12．竞争优势：介绍企业技术、品牌、质量、服务等方面的优势；13．资金用途（投资价值）：

4、募集资金的使用方向、前景等；14．拟融资项目情况：介绍拟融资项目经济、社会效益、投资回收期等情况。项目基本表填表日期：年月日一、企业概况企业全称注册地址成立日期注册资本万元子基金类别所属细分行业主管部门企业性质是否高新企业□是□否员工数量人联系人及职务联系电话传真电子邮箱企业类型组织机构股权结构股东名称股东性质出资金额(万元)出资方式出资比例(%)二、业务情况主营业务200字以内核心技术（或商业模式）200字以内所属细分行业简介200字以内核心管理团队200字以内竞争优势200字以内三、融资信息拟股权融资金额拟出让股份比例资金用途及投资价值200字以内

5、拟融资项目情况200字以内四、财务状况审计情况财务报表是否审计□是□否审计机构名称主要财务数据（万元）类别2014年2013年2012年资产总额负债总额净资产营业收入净利润五、财务预测营业收入净利润净资产利润率3年后财务数据预测依据200字以内希望获得的其他支持（如引入的基金要求，行业资源、基础支持，上市辅导等）200字以内六、重点关注事项事项是/否情况说明1、股东人数是否超过200人2、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等）3、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争4、是否存在影响独立性的持续性关联交易5、是

6、否存在帐外收入及是否需要大额补税6、是否存在重大违法违规行为7、是否存在对外贷（借）款8、是否存在涉诉情况9、是否存在对外担保情况9、是否享受财政政策支持七、项目开发情况分支机构项目联系人及电话前期开发过程需要支持的事项