宫颈机能不全的诊断及治疗

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1、宫颈机能不全的诊断及治疗中南大学湘雅二医院妇产科张丽娟宫颈机能不全的定义定义；宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出，常发生在相同孕周发生率约为0.27%~1.84%(1~2%)是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一宫颈机能不全的病理生理基础宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到

2、括约肌的功能。宫颈机能不全的病因先天发育不良:先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次妊娠即表现宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产宫颈机能不全的病因后天损伤：急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛宫颈高频电刀（LEEP）或冷锥切术后对宫颈形态和功能破坏，子宫张力过大也引起宫颈的损伤宫颈机能不全的病因其他:胚胎期的雌激素暴露等孕激素不足,多囊卵巢PCOS子宫畸形及/或苗勒氏管畸形炎症诱发宫缩导致诊断一、

3、病史：对诊断极为重要具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史（两次以上），而且流产多发生在相同的孕周，流产时往往无明显的子宫收缩，但颈管消失伴宫口开大，甚至羊膜突出。诊断二、孕前检查：1、子宫输卵管碘油造影：内口宽大呈漏斗型扩张，宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm2、宫颈内口阻力检查：非孕黄体期子宫颈内口无阻力通过8号Hegar扩张器3、妇科检查：宫颈≤1.5cm诊断三、孕期检查：1、妊娠期没有明显的腹痛，查体：可发现宫颈陈旧性裂伤，但宫颈阴道段短明显缩短伴宫颈软化，宫口已扩张，甚至宫口开大2cm以上，有时羊膜囊已突出宫颈口外2、宫颈应力试验（cervic

4、alstesstest），经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化，如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全可能性大。主要用于有高危因素而宫颈长度达不到诊断标准孕妇的早期诊断。三、孕期检查：3、B超检查：孕期经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度，四种字型(ＴＹＶＵ)描述超声所见的宫颈管变化。诊断要点：1、妊娠15~20周宫颈长度≤25mm；2、宫颈内口宽度＞15mm；3、宫颈管宽度＞6mm;4、羊膜囊向宫颈管内突入。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周，怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始至此24周结束，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。

5、单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全，超声检测宫颈应结合病史或其他临床状况做出诊断诊断诊断宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。宫颈机能不全的治疗保守治疗绝对卧床休息：对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休息作为一般的辅助的建议是倡导的，但是作为主要的治疗手段并无明确的研究结论。限制活动，避免性交、避免盆腔增加压力，减少长时间的站立和提重物禁止吸烟应用宫缩抑制剂：沙丁胺醇(主要应用于妊娠20周之前)、安宝(主要应用于

6、妊娠20周之后)及地屈孕酮、硫酸镁、吲哚美辛、间苯三酚、利托君(ritodrine)、阿托西班、硝苯地平等糖皮质激素应用抗生素对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用（宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌），早产高危人群如宫颈机能不全、双胎中的防治效果显著，2014年ACOG）指南认为宫颈环扎术会增加双胎早产风险。近年越来越多研究显示宫颈托在双胎早产预防中可能有效。根据宫颈大小选择合适的子宫托，将子宫托尽可能高的位置上环绕宫颈。子宫托均于34－36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时取出

7、。阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素。对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC大于15*109/L、阴道异常排液和出血。宫颈托的作用机制:Arabin托预防早产的机制尚不明确，其中一种假说认为宫颈托压紧宫颈并改变宫颈管的倾斜角度，从而分担宫颈内口承受的重量和压力，将其转移至子宫前下段。另一种假说认为宫颈托通过保护宫颈黏液栓，阻止上行感染而发挥作用对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———孕酮孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松弛

8、状态，宫颈局部的孕激素能