护理不良事件季度分析与持续质量改进.doc

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1、护理不良事件季度分析与持续质量改进2013年3季度一、本季度全院上报不良事件30起，其中Ⅲ级不良事件21起，占70%，Ⅳ级不良事件9起，占30%，无Ⅰ级和Ⅱ级不良事件。（图1）二、不良事件的类别共上报6类，30起，其他事件9起，占30%；导管操作事件7起，占23%；方法/技术错误事件5起，占18%；诊疗记录事件1起，占3%；医疗事件检查事件1起，占3%；治疗错误事件起，占23%。（图2）三、本季度共涉及11个科室，其中供应室2起，占7%；儿科2起，占7%；急诊科2起，占7%；麻醉科1起，占3%；内三科6起，占20%；外三科3起，占10%；外一科2起

2、，占7%；内一科5起，占16%；妇产科1起，占3%；内二科4起，占13%；外二科2起，占7%。（图3）图表1图表2图表3二、不良事件分析：上报不良事件的类型主要集中于治疗错误、管路事件等。针对治疗错误事件发生主要是由于用药用法用量错误或录入错误；管路事件主要涉及输液渗漏事件，这主要是由于1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，护理操作不熟练。2、对护理工作性质未完全掌握，未深刻理解优质护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。3、护士安全意识不强，科室护士长监管不到位。4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。5、质量控制员监督力不够。6、护士普

3、遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。8、护士工作较粗心，不注意细节。9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。四、整改措施1、科室将严重不良事件上报护理部，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。2、针对科室存在的不良事件科内每月进行讨论、分析原因及提出整改措施。3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。4、加强专科护理技术和专科疾

4、病的学习和培训，增强护士护理危重病人及抢救危重病人的能力，避免不良事件的发生。针对目前发生的不良事件大多来源于低年资护士，在今后的工作中各位护士长应高度重视。只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，各位管理者一定要加强安全管理，减少不良事件发生。大理市第二人民医院护理部2013年10月4日2013年（3季度）护理不良事件统计表序号科室姓名住院号年龄种类分级发生日期上报时间备注01儿科李玉燕1247687

5、岁其他事件Ⅳ级2013-07-072013-07-0802供应室其他事件Ⅳ级2013-07-182013-07-18器械清洗错误03供应室其他事件Ⅳ级2013-07-262013-07-26器械交接错误04急诊科王翘楚门诊4岁导管操作事件Ⅲ级2013-07-202013-07-20输液渗出05内三科吴晓娥12434735岁方法/技术错误事件Ⅲ级2013-07-012013-07-01医嘱录入错误06内三科赵青花12497767岁诊疗记录事件Ⅲ级2013-07-092013-07-09皮试结果未记录07内三科杨国早12483168岁检查事件Ⅲ级201

6、3-07-102013-07-10血液标本采集错误08外三科赵玉祥12495867岁治疗错误事件Ⅲ级2013-07-152013-07-15两种药物同时输注09外一科杨承政12468132岁其他事件Ⅳ级2013-07-252013-07-25患者擅自离开医院10内一科杨福余12698474岁导管操作事件Ⅲ级2013-08-232013-08-23输液渗出11外二科周月善12647047岁导管操作事件Ⅲ级2013-08-112013-08-12液体推注错误12内一科杨发秀12666382岁治疗错误事件Ⅲ级2013-08-212013-08-21错误的

7、患者13妇产科洪艳平12660135岁其他事件Ⅳ级2013-08-262013-08-26患者跌倒在地14内一科赵树娇12706760岁导管操作事件Ⅲ级2013-08-262013-08-26输液渗出15麻醉科王甜12593829岁方法/技术错误事件Ⅲ级2013-08-012013-08-01手术时间延长16内二科李天玉12621950岁治疗错误事件Ⅲ级2013-08-062013-08-07错误的速度17内二科杨发桥12621969岁治疗错误事件Ⅲ级2013-08-062013-08-07输液未完拔针18内一科何守霞12624433岁导管操作事件

8、Ⅲ级2013-08-122013-08-12输液渗出19急诊科马荣嘉9岁导管操作事件Ⅲ级2013-08-152013-08