创伤性颅内血肿患者的护理探讨

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1、创伤性颅内血肿患者的护理探讨【摘要】目的介绍颅内血肿的临床表现、发生时间、格拉斯哥评分及手术方法,做好手术前后的护理，可提高手术成功率，减少手术后并发症。方法通过创伤性颅内血肿术后患者并发症观察及护理，并对24例颅内血肿的术后护理措施并进行小结。结果24例中，7例开颅术后出现脑组织膨出，另16例入院后确诊，均行手术治疗，并合理护理，仅死亡1例。结论临床合理及时地治疗及相应的手术前后护理可提高医疗质量，提高创伤性颅内血肿术的手术成功率，减少患者的死亡率，促进患者早日康复，取得良好社会效益和经济效益。【关键词】颅内血肿;护理颅内血肿是脑损伤中最常见、最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集

2、在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。颅内血肿按血肿症状出现的时间分为：特急型，为伤后3h内出现脑受压征者;急性型，为伤后3日内出现脑受压征者，其中多数在24h发生;急型，为伤后3日～3周以上出现脑受压征者;慢性型，为伤后3周以上出现血肿症状者。根据GCS评分法，14～15分为轻度伤，9～13为中度伤，3～8为重度伤。该分类经随访观察，与治疗及预后有关。根据血肿部位又可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿和多发性血肿。　　1临床资料　　本组24例，

3、男18例，女6例;年龄46～94岁，平均年龄70岁。外伤性颅内出血：硬膜外血肿14例，硬膜下血肿7例，脑内血肿3例。出血量0～100ml。手术时间为发病6h以内6例，24h以内13例，72h以内5例。　　2临床诊断　　主要根据症状与体征。　　2.1头痛、恶心、呕吐头部外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁时，应当考虑有颅内血肿的可能。　　2.2意识障碍进行性意识障碍为颅内血肿主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系。若原发性脑损伤较轻时，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍(清醒—昏迷)。原发性脑损伤略重时，则常能见到典型的“中间清醒期”(昏迷—清醒—再

4、昏迷)。若原发性脑损伤严重，则常表现为昏迷程度进行性加重(浅昏迷—深昏迷)，或一度稍有好转以后又很快恶化(昏迷—好转—昏迷)。总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。　　2.3瞳孔改变颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。单侧瞳孔散大多出现在血肿的同侧，若继续发展，脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，则两侧瞳孔均散大，说明病情已进入垂危阶段。　　2.4生命体征变化血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓

5、、充实有力，呼吸减慢、加深，血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。　　2.5神经系统体征伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发性脑损伤的表现，单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。　　3治疗　　3.1硬脑膜外血肿　　3.1.1手术治疗可根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查。对少数病情危急，来不及做CT等检查者，应直接手术钻孔探查

6、，再扩大成骨窗清除血肿。　　3.1.2非手术治疗凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT所示出血量少于30ml，中线结构移位小于1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有：(1)诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害;(2)血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿;(3)遗漏其他部位血肿;(4)并发严重脑损伤或其他合并伤。　　3.2硬脑膜下血肿急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如

7、果因病情危急或条件所限，术前未做CT确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。　　3.3脑内血肿脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病