浙江级产业工会职工大病医疗互助保障

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1、浙江省省级产业工会第一联留存职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：本人基本信息姓名性别身份证号码重大疾病名称首次确诊医院确诊医院等级首次确诊日期年月日住院时间：　　年　月　日　时至　　年　月　日　时住院天数天家庭住址：联系电话本人银行帐号开户行名称银行支行委托书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年月日以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互

2、助服务中心填写受理意见您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核，如有疑问将在30个工作日内和您联系。工作时间：上午8：30-11：30，下午13：30-17：00.地址：杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心一楼，电话0571-85228008经办人：业务受理章受理日期：年月日申请时应附材料：（1）入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，

3、还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔)浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：本人基本信息姓名性别身份证号码重大疾病名称首次确诊医院确诊医院等级首次确诊日期年月日住院时间：　　年　月　日　时至　　年　月　日　时住院天数天家庭住址：联系电话本人银行帐号开户行名称银行支行委托书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申

4、请职工医疗互助保障金。第二联记账被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年月日以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写受理意见您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核，如有疑问将在30个工作日内和您联系。工作时间：上午8：30-11：30，下午13：30-17：00.地址：杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心一楼，电话0571-85228008经办人：业务受理章受理日期：年月日申请时应附材料：（1）入院记录、手术记录、

5、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔)浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：本人基本信息姓名性别身份证号码重大疾病名称首次

6、确诊医院确诊医院等级首次确诊日期年月日住院时间：　　年　月　日　时至　　年　月　日　时住院天数天家庭住址：联系电话本人银行帐号开户行名称银行支行委托书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。第三联交参保单位被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年月日以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写受理意见您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核，如有疑问将在30个工作日内和您联系。工作时间：上午8

7、：30-11：30，下午13：30-17：00.地址：杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心一楼，电话0571-85228008经办人：业务受理章受理日期：年月日申请时应附材料：（1）入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，

8、需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔)