宿迁市科技计划项目验收申请表.doc

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1、宿迁市科技计划项目验收申请表计划类别：项目编号：项目名称：申请单位：（盖章）申请日期：结题形式：验收□总结□宿迁市科学技术局二O一七年制一、项目基本情况申请验收单位项目编号项目名称单位名称主管部门通信地址联系人联系电话邮政编码电子信箱单位性质1.大专院校2.科研院所3.企业4.行政事业5.其他项目起始时间验收形式计划验收时间验收地点主要研究内容与任务完成情况二、主要科技成果指标完成情况名称单位合同技术指标实际完成情况1.专利申请件其中：发明专利件2.专利授权件　其中：发明专利件3.软件著作权项4.新产品、新技术、新工艺、新装置

2、、新品种项5.新技术标准件6.研究报告、论文篇其中：SCI、EI篇7.其他三、主要技术指标完成情况技术指标名称单位合同技术指标技术指标实际完成情况（可加行）四、主要经济指标完成情况经济指标名称单位合同经济指标经济指标实际完成情况1.新增产值万元2.新增销售额万元3.新增利税万元4.新增出口创汇万美元5.新增服务收入万元6.其他五、主要建设任务完成情况建设任务名称单位合同建设任务建设任务实际完成情况（可加行）六、项目负责人情况姓名性别出生年月专业学历职称联系电话七、项目研发人员情况单位：人项目研发人员总数其中:博士硕士其中:高级

3、职称中级职称其中:在校研究生留学归国人员外籍人才八、项目实际到位经费情况单位：万元项目总经费其中市拨款单位自筹部门配套其他来源预算总额已到位数九、项目经费支出情况单位：万元经费支出其中：市拨款备注（一）直接费用1、设备费（1）设备购置费（2）设备试制费（3）设备改造与租赁费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出（二）间接费用其中：绩效支出（三）结余资金合计：项目主要参加单位1、2、验收文件和资料目录（打√

4、）1、宿迁市科技计划项目验收申请表；（）2、宿迁市科技计划项目合同；（）3、项目实施工作总结；（）4、项目实施技术总结；　　　　　　　　　　　　　　（）5、项目的经济、社会效益报告；　　（）5、项目经费决算表或专项审计报告；　　（）6、相关附件（产品测试报告或检测报告，样机或样品图片与数据资料、生产线图片，购置的仪器、设备等固定资产清单，发表文章、专利申请受理通知书或授权证书，用户使用证明，建设的中试线、试验基地、示范点一览表、图片及数据等能佐证项目考核指标完成的附件）（）　项目主管部门意见单位负责人签字：（单位盖章）年月日市

5、科技局专项计划主管处室意见处负责人签字：年月日市科技局综合计划处意见处负责人签字：（部门盖章）年月日