出境水生动物养殖场包转场.doc

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1、出境水生动物养殖场/包转场检验检疫注册登记申请表申请单位：____________________________受理检验检疫机构：____________________________申请日期：____________________________中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制填表说明1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要求企业提供的有关材料。养殖场/中

2、转场名称(中文)(英文)养殖场/中转场法定地址（营业执照）(中文)(英文)养殖场/中转场实际地址(中文)(英文)联系电话邮政编码法人代表及代码联系电话养殖许可证号营业执照编号海域使用证号注册登记类型£养殖£中转企业类别£国营£集体£私营£合资£独资£其他养殖场/中转场面积（亩/平方米）养殖类型£池塘£网箱£滩涂£湖泊£底播£其它养殖场/中转场池塘或者网箱数及编号养殖/中转品种（养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量）注册登记种类养殖面积（亩）年生产量（吨）£鱼类£软体类£甲壳类£其它注册品种养殖周期出口用途£食用£种用£观赏£其它种苗来源£自捕£自

3、繁£境外引进£境内引进养殖场/中转场周围污染源£有£无引水、排水设施£有£无£引、排分流水源£井水£自来水£河水£海水£水库£溪水£淡水湖£其它饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法（可另附页）药物名称浓度和使用方法提供附件材料名称£管理制度（附空白记录表）　£平面图　£照片　£养殖密度表£水质报告　£饲料备案证　申请企业声明本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为出境水生动物注册登记养殖场£/中转场£，并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定，申报资料属实，自愿接受出入境检验检疫机构的监督和管

4、理。法人：　　　　　　（签名、单位公章）年　　月　　日以下由出入境检验检疫机构填写申请文件审核意见审核人：年月日现场评审意见评审组组长（签名）：参加评审人员（签名）：年月日直属局主管部门意见负责人（签名）：（单位盖章）年月日直属局意见负责人（签名）：（单位盖章）年月日