司法鉴定机构登记申请表.doc

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1、司法鉴定机构登记申请表申报单位拟设立机构填表时间中华人民共和国司法部监制山西省司法厅印制填表说明一、申请设立司法鉴定机构，应按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。申报单位情况名称地址邮编性质组织机构代码法定代表人职务联系人联系电话拟设立司法鉴定机构情况住所办公场地(m2)电话地址邮编邮箱传真注册资金(万元)业务范围对应的行业资质申报单位意见签名：（盖章）年月日县司法行政机关意见签名：（盖章）年月日鉴定仪器设备目录业务范围名称及型号购入时间数量购入价格

2、注：法医、物证、声像资料类司法鉴定参照司法部2012年《司法鉴定机构仪器设备基本配置标准》司法鉴定必要的检测实验室情况建立时间认证认可情况其他需要说明的情况承诺1.以上所填内容属实，提供材料真实，并承担相应法律后果;2.严格遵守司法鉴定法律法规规章;3.服从司法行政机关的监督管理。申报单位法定代表人签名：拟任机构负责人（法定代表人)情况姓名性别出生年月照片（2寸免冠彩照）籍贯民族身份证号政治面貌住所联系电话邮编电子邮箱工作单位职务技术职称执业资格毕业院校学历执业类别业务工作简历主要学术成果或业务成果承诺以上所填内容属实，提供材料真实、完整、可靠，否则承担相应法律后果。机构负责人（法定代表人)签

3、名：备注1.机构负责人必须是鉴定人；2.机构法人原则上是申报单位法人，也可以是申报单位授权法人。3.拟任法人需提交由户籍所在地公安机关出具的未受过刑事处罚的证明和由档案所在的人事部门出具的未被开除公职的证明其它相关证明材料。申请执业司法鉴定人一览表序号姓名性别身份证号学历技术职称行业执业资格与鉴定业务相关工作时间执业类别现工作单位转所及其他注：姓名顺利按同一司法鉴定执业范围内职称由高到低顺利依次填写。