高知県モデル発注制度実施要項.doc

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1、様式第１号(第３条関係)高知県防災関連製品認定制度に係る認定申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　年　月　日　高知県防災関連産業交流会　会長　様住　　　　　所名　　　　　称代表者役職・氏名　　　　　　　　　印　高知県防災関連製品認定制度実施要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。（添付書類）　(1)認定申請書(2)その他認定製品に関する資料（パンフレット等）（システム関連製品については、システムが提供する機能の内容を明確に示し、仕様書とその内容を要約した資料を添付してください）＊高知県の入札参加資格者として登録を受けている場合は、下記の書

2、類は添付を省略できます。(3)県税並びに消費税及び地方消費税を滞納していないことの証明書（入札参加資格の登録状況）＊高知県の入札参加資格者として登録を受けている場合は、その内容を記載してください。１　営業種別　：２　登録番号　：３　登録年月日：平成　年月　日４　資格の有効期間：平成　年月　日から平成　年　月　日まで１　企業の概要（ふりがな）企　業　名（ふりがな）代表者役職・氏名生年月日　Ｔ・Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日所　在　地〒本社・本店所　在　地〒ホームページＵＲＬhttp://www.担当者役職名氏　名ＴＥＬＦＡＸe-mail設立年月日資本金従業員数役員　　　名／社員　　　名

3、／ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　名／合計　　　　名事業内容(多岐にわたる場合は主たるもののみ記載)企業の実績　（直近３期分の数値を記入）平成　　年度平成　　年度平成　　年度売上高（当期収入合計）経常利益（当期収入合計額－当期支出合計額）当期利益（税引前）減価償却費繰越利益（次期繰越収支差額）２　製品の有用性・市場性について応募する製品・技術名名称：型番：防災に資する部分※災害時に活用できる場面について、該当する番号を○で囲んで下さい（複数可）１．自然災害を未然に防止する（被害の軽減）２．自然災害を未然に防止する（予報、警報灯災害情報の発信）３．自然災害が発生した場合における被害の

4、拡大を防ぐ（発生時のケガ防止）４．自然災害が発生した場合における被害の拡大を防ぐ（災害発生時の防災活動の迅速化）５．自然災害が発生した場合における被害の拡大を防ぐ（被災状況の把握）６．自然災害が発生した場合における被害の拡大を防ぐ（避難生活での活用）７．自然災害が発生した場合における被害の拡大を防ぐ（被災時の感染防止）８．自然災害が発生した場合における被害の拡大を防ぐ（ライフラインが途絶えた場合の設備）９．自然災害の復旧を図る（復旧の迅速化）１０．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）※具体的な活用シーン製品の活用場所・状況※製品がどのような場所でどのような

5、顧客(ターゲット)に使用されることを想定しているか、市場動向(現状、ニーズ、規模)を踏まえて記載してください。併せて、これまでに販売実績がある場合は、具体的な販売時期、数量、販売先についても記載(または資料添付)してください。３　製品の優位性について販売価格と製品の仕様（大きさ･重量等）※仕様によって金額が変わる場合は、それぞれの仕様毎に記入してください。(仕様記載例：H1.0m×W2.0m×D0.5m、重量1kg等)仕様価格　　　　　　　　　円（税抜）(※後の売上見込、販売見込に連動させてください)製品の具体的内容※製品の内容、特徴、開発の背景・目的等について可能な限り詳しく

6、記載してください。※自社従来品がある場合、それと比較しての改善点等も記載してください。※システム関連製品については、システムが提供する機能の内容を明確に示し、仕様書とその内容を要約した資料を添付してください。他社競合製品の存在※他社競合製品が存在しますか。有または無のどちらかに○印を記入してください。有　　　　無↓有の場合は、別紙(A4サイズ１枚・様式自由)に詳細を記載してください。他社競合製品と比較して、今回申請する製品の特徴や優位性等について記載してください。知的財産権の取得状況※製品に関する産業財産権取得・出願状況等について記載してください。取得証明書の写しも添付してくだ

7、さい。４　品質管理について製造場所※製造場所・工場名等について記入してください。製品の完成検査（工法については、監理体制）※製品完成後の検査について、どのように行っているか記載してください。また、全数検査か抜き取り検査かについても記載してください。製品の品質検査（工法については、実証実験等）※製品の品質検査について、安全性テスト、経年変化テスト・耐久性テストをどのように行っているか、記載してください。また、データも添付してください。■実施期間：■実施場所：■実施内容：■実施結果：環境適応※製