护理安全管理与不良事件案例分享

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1、护理安全管理与不良事件案例分享主要内容一医院基本情况介绍三护理安全管理工具二患者安全国内外现状四我院护理安全管理不良事件的分享五一、医院基本情况介绍始建于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院。滕州市中心人民医院医院规模在职职工2830余人核定床位2600张年门诊190万人次年住院9.6万人次年手术5余万台次占地面积108亩高铁新院区350亩服务人口300万人重点学科省级重点学科2个省医药重点专业学科2个枣庄市医药重点学科4个滕州市医学重点学科14个学科优势省护理管理专业委员会委员市护理管理专业委员会主任

2、委员市ICU、急诊、手术专科护士培训基地11所大专院校教学、实习基地全市护士规范化培训基地拥有硕士研究生646人博士研究生7人正高级职称人才80余人副高级职称300余人副高级职称300余人护理人员1310人枣庄市学科带头人13人枣庄市“十大名医”7人枣庄市“十佳护士”2人主任护师10人副主任护师96余人专科护理细化神经外科、骨科、心胸外科、血液科等根据专科特点进一步细化净化手术室护理肝胆胰中心护理团队眼准分子中心护理团队肾病透析中心护理团队心血管中心护理团队肿瘤中心护理团队血液病中心护理团队消化胃镜中心护理团队脑科中心护理团队人工肝中心护理团队特色护

3、理多样整合护理优势NICU综合ICUEICU血液透析与医院相匹配的医疗护理队伍pICU层流净化手术室20间、重症监护病床31张层流净化手术室重症监护室EICU室病床8张、新生儿监护病床30张新生儿（NICU）净化病房EICU护理团队承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。二、患者安全国内外现状病人不安全的病例报告：美国调查医疗差错事故中，医师占38%，药师占11%，护士占38%，其他人员发生占2%，与护士相关患者安全的国际趋势---美国数据统计：每年

4、约44,000--98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）国家花费;290-380亿美元/年平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日患者安全的国际趋势---美国欧盟联合会：每年8%--12%住院患者由于院方原因受到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。患者安全的国际趋势国家卫计委高度重视患者安全问题：2005-2008年“医院管理年活动”核心—患者安全2008年启动“医疗安全不良事件报告系统”2009年医疗质量万里行主题内容—患者安全

5、2011年出台“医疗质量安全事件报告”新规定2011年制定《医疗质量安全警讯》…2011年制定《患者十大安全目标》2015年制定质量安全建设年活动《质量与安全》患者安全---国内关注护理质量指标基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压疮、意外事件发生率专科护理质量指标：药液外渗发生率药液相近失误发生率输液反应发生率山东省护理安全要求药液差错发生率枣庄护理学会护理安全要求上报时间：2016年3季度医院名称住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害率重复跌倒发生率住院患者压疮发生率ICU某导管非计划性拔管发生率（气管插管）ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率本季度住院患

6、者跌倒发生例数本季度住院患者总人日数本季度住院患者跌倒发生伤害例数本季度有记录的跌倒例数本季度发生2次或以上跌倒例数本季度有记录的跌倒例数本季度住院患者发生院内压疮的新发病例数本季度住院患者总人数本季度发生某导管非计划性拔管的例数本季度某导管的留置总日数本季度确诊为呼吸机相关性肺炎感染的例数本季度有创机械通气总日数枣庄市滕州市中心人民医院3522087525351354264600219715945护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压疮、用药错误、走失、

7、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。概念及类别各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护理质量与患者安全。护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等效果评价。整改定义及内容建立风险防控管理制度，至少包括以下内容基本要求风险标识Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3风险告知风险评估口报风险上报健康宣教三、

8、护理安全管理管理工具质量安全---PDCAPDCAFMEA6QCCRCA基础6S到精益之路LPDMAICḁ概