慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术设计方案慢性阻塞性肺疾病

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1、WORD格式可编辑附件2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾

2、病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。专业知识整理分享WORD格式可编辑二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢

3、阻肺防治与康复方面的作用。（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二

4、级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。专业知识整理分享WORD格式可编辑三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。（三）路径（如下图）。基层医疗卫生机构经二级及以上医院明确诊断的慢阻肺患者病情稳定，症状控制良好，无药物不良作用长期随访，复诊取药

5、，患者宣教，危险因素干预（戒烟等）出现需二级及以上医院诊疗的新情况:急性加重，合并症等转诊至二级及以上医院进一步评估诊治症状控制不好，出现药物不良反应或其他不能耐受治疗情况转诊至二级及以上医院评估患者情况，调整治疗方案初次疑诊慢阻肺患者适时复诊肺功能，不适随诊明确诊断为慢阻肺患者，制定治疗方案，进行危险因素干预（戒烟等）转诊至二级及以上医院明确诊断不能诊断慢阻肺，但有危险因素暴露者，进行干预（戒烟等）病情稳定，症状控制良好，其他情况得到适当诊治者（四）双向转诊标准。1.上转至二级及以上医院的标准专业知识整理分享WORD格式可编辑（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。（2）随访期间发

6、现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。③出现口唇紫绀、外周水肿体征。④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出

7、现以下情况之一的，应当转诊：①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。专业知识整理分享WORD格式可编辑2.下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估（一）慢阻肺疑似患者的识别。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的