非抢救时口头给药医嘱的控制与管理

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1、非抢救时口头给药医嘱的控制与管理李冰doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.013护理人员是给药医嘱的直接执行者，是病人用药安全的最后一道防线。医嘱是护理人员对患者实施治疗给药的依据并具有法律作用［1］，而口头医嘱是医疗行为中，紧急及抢救情况下的一种医嘱形式，是为了赢得救治生命的宝贵时间而采取的特殊医嘱形式。在医疗病历书写规范中明确规定，一般情况下，医师不下口头医嘱，因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记［2］。在医嘱查对制度中规定：抢救患者时，医师下达口头

2、医嘱，执行者须复述一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经二人核对后，方可弃去。因口头医嘱不具备文字载体，有发生不吻合及无证可查的特点，所以医疗机构要严格管理口头医嘱行为。但临床医疗实际情况复杂，在非抢救临床工作中，经常可遇到一些特殊情况，如医师正在进行无菌操作，不能书写医嘱，患者又急需处理，或患者突然出现病情变化，医师不能立即到达现场给予紧急处理等。因此，口头医嘱常成为医护配合的一个纠结问题，甚至引发医疗纠纷，鉴于最近网络专业人士及非专业人士对口头医嘱的讨论很多，今特以口头给药医嘱为专题，分析“非急救时口头给药医嘱

3、的控制与管理”，以解基层护理人员执业之困扰。1非抢救情况下产生口头医嘱现状分析在临床实际工作中，医师存在着超范围下达口头医嘱的现象，依据医院管理的效果不同，口头医嘱发生频率不同。王敏等［3］研究显示，在日常护理行为中有7.6%护理人员经常执行口头医嘱，60.6%有时执行口头医嘱。付沫等［4］研究显示，护理人员每1～3个月会执行一次口头医嘱，占16.9%；执行口头非抢救口头医嘱发生在夜班频率最高，占53.6%；口头给药医嘱排在前三位的是解热镇痛药、降压药、镇静药。以下是口头医嘱发生的主要原因：（1）护理人员报告病情未

4、引起医师重视。夜间当病人病情变化或有不适症状时，护理人员认为需要找医师查看处理，当护理人员向医师报告后，医师认为没有什么重要问题，可以继续观察。一段时间后，若患者病情或症状不见缓解，病人难忍、家属着急，无奈护理人员只好再次唤叫医师，医师会根据护理人员的报告，认为无大问题，为了让患者安静，有时会下口头医嘱。（2）医师各种原因不在病房。如医师在手术中、医师在出门诊等，当病人发生当班护理人员处理不了的问题时，会请示医师，医师在无法脱身情况下，了解到患者又很需要处理，有时会下口头医嘱。（3）专科病房医护惯性思维。在专科病房

5、中病人发生的症状及不适，常常有相对的雷同性，医师护理人员容易以惯性思维想当然认为可以采取常规用药处理，护理人员报告病情受到专科系统限制，医师想当然认为是常见表现，容易口头医嘱让护理人员给予常规药物处理。（4）护理人员专业水平不被医师信任，由于护理人员年资、学识、经验、能力差异，对疾病观察、判断、表达能力弱，对一些常见病症没有判断处理能力，多次向医师报告的病人信息不全面或有误，在医师面前没有信任度，医师怀疑其病情报告过于夸张，不准确，无奈时会下达口头医嘱。（5）医师法规、法律意识淡漠，对于名令禁止的非抢救非紧急口头医

6、嘱有随意性，当护理人员发现病人病情严重，多次请查看处理，仍然不查看病人，甚至以叫医师频率论护理人员能力，常在多次呼叫后直接下达口头医嘱。（6）护理人员法律意识不强，对口头医嘱碍于情面不予拒绝，不坚持原则，给医师形成了下达口头医嘱机会及习惯。或医师连班辛苦，护理人员不忍心叫起休息中的医师，认为是常规用药而执行了口头医嘱。口头医嘱案例举例如下。案例1：专科病房晚期癌症病人，家属反映病人不舒服，护理人员没有看病人，报告医师后医嘱为先观察病人，1h后家属又来了，护理人员查看了病人后再次告诉医师，医师反问是哪个病人，如果还是

7、疼痛不好就给个止痛药，等护理人员按照口头医嘱将止痛药准备给病人注射时，病人突然说不用打针了，感觉好了一点。1h后病人死亡了，家属投诉，医师没有查看病人，投诉原因是“如果医师查看了病人，及时给予处理，其家人就不至于在痛苦中死去”。案例2：有些经验的某外科护理人员处理脾切除术后7h突发出血病人：夜班1点巡房，病人正在床上解大小便，过了1h后量血压发现，本次所量血压与2h前相比突然降低了20mmHg，测量值为100/80mmHg，再次测量血压仍是如此。于是护理人员询问病人及家属，刚才解便用力了吗？家属反应，病人烦躁不安，

8、不知道怎么了，没有大小便，非要使劲，总觉得肚子不舒服，感觉要上厕所，折腾了半小时也没有解出来。晚上就没有怎么解小便。护理人员听完病人家属的话后又仔细检查了病人的引流量较多，精神紧张，皮肤苍白，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，就马上到医师值班室向医师详细汇报了所观察到的病情，并提出了根据自己观察到的病情而得出可能病人出现了术后出血，也许是早期休克的表现。于是医