高血压脑出血护理查房.doc

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1、一例高血压脑出血患者护理查房神经外科监护室张婷一．场景情景名称：高血压脑出血患者护理查房二．场所神经外科监护室三．教学对象教员：张婷、学员：于娟、崔莹、薛晶晶、赵荣、吴信、刘灿灿、折军霞四．教学目标1.熟悉高血压脑出血患者术前的临床表现及术前准备工作2.掌握高血压脑出血患者术前的护理重点3.掌握高血压脑出血患者术后的护理重点4.掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施五．设计概要让学员就该病案提出自己的护理问题及护理措施，大家互相讨论补充，并检查评价具体实施的效果，最后教员总结查房结果，并提出问题及

2、要求。六.案例分析：病床：10床姓名：屈怀昌性别：男年龄：70岁诊断：高血压脑出血患者主因头痛、呕吐伴意识障碍12小时余，CT示“脑出血”于2012年2月23日急诊入院，入院时患者神志呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射消失，入院患者血糖高17mmol/L。经口气管插管系急诊科带入，之后立即积极术前准备：配血、备皮、留置胃管、尿管、皮试。当日患者急诊在全麻下行双侧脑室前角钻孔脑室外引流术，术毕患者神志仍呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射迟钝，患者术后，病情逐渐加

3、重，于患者血氧饱和度低，遵医嘱行呼吸机加压给氧支持，于患者自主呼吸停止，立即调节呼吸机通气模式为呼吸机维持呼吸，患者头部两侧引流管开始有暗红色血液引流出，到后期引流液较少且颜色呈淡黄色。另外患者术后血糖较高，遵医嘱持续泵入胰岛素控制血糖并每日6次持续监测血糖变化，血糖基本控制在10mmol/L以下。患者后期生命体征不平稳，于23日晚间患者自主呼吸微弱且血氧饱和度低，遵医嘱行呼吸机辅助通气，24日凌晨患者自主呼吸停止，遵医嘱给予呼吸机维持呼吸16次/粉，血压由升压药维持，呼吸兴奋剂缓慢静滴。患者病

4、情逐渐加重，于26日自动出院。查房具体实施如下：教员：大家现在就上述的资料结合自己的临床观察提出护理问题及措施，并展开讨论，互相补充。1.学员于娟：据我观察此病人目前存在的护理问题有：1.意识障碍：护理措施有：勤观察患者的意识及瞳孔变化，遵医嘱持续心电监测等治疗。2.清理呼吸道无效：护理措施有：按时雾化吸入，叩背，吸痰。2.教员张婷：我补充一下清理呼吸道的护理措施，这个患者始终没有拔除气管插管，我们针对此类患者一般除了雾化吸入外还应该按时给气管内滴入气管滴液来湿化痰液。3.学员赵荣：患者存在的护

5、理问题有：1.有皮肤受损的危险：护理措施有：给予加铺气垫床保护皮肤并严格2小时翻身1次，做好晨晚间护理工作。2.呼吸模式的改变：护理措施有：患者经口气管插管并术后使用呼吸机，应加强吸痰。4.教员张婷：我来补充一下呼吸模式的改变的护理措施：患者使用呼吸机，打破了人体正常的呼吸模式，没有了人体呼吸系统的加温、加湿等效果，因此，我们应该充分使用呼吸机的湿化功能，定时排放冷凝水。5.学员薛晶晶：我观察还有护理问题是有肺部感染的可能性：护理措施有加强湿化气道，叩背，吸痰。6.教员张婷：我补充一下，还应该抬

6、高床头，定时使用抗生素，定时查痰培养，取得准确的资料，以便指导临床用药。7.学员崔莹：我认为还存在护理问题：血糖较高：护理措施：严格遵医嘱定时测血糖，如有异常结果应报告医生进行处理比如该病人就遵医嘱微量泵泵入胰岛素控制血糖。8.学员吴信：我觉得还应该做好管道的护理：班班床头交接引流管的深度，保持引流通畅，观察引流液的颜色，性质及量的变化。有异常情况时应及时报告医生进行处理，还要观察敷料有无渗血，保持敷料干燥防止感染。1.教员张婷：我来补充一下，此患者引流为脑室外引流，引流袋悬挂的高度很重要，应该

7、高于脑室15-20cm，以维持恒定的颅内压。引流液前期可能血性液较多，后期多为脑脊液。2.学员刘灿灿：我觉得患者还存在：营养失调、低于机体需要量的问题，护理措施：遵医嘱进行静脉营养及肠内营养保证患者基础需要量。3.学员折军霞：患者还存在尿路感染的可能性，护理措施：尿管应保持通畅清洁，尿液及时排放，做好会阴冲洗。4.教员张婷：我补充一下，尿袋应固定在患者的腿下的床栏杆处，不应高于膀胱水平，还应该定时更换尿管，有必要时拔除尿管行假性导尿。还应该自胃管内多注入温开水稀释尿液，定时监测尿液的性质及颜色，

8、必要时留标本送检。教学内容系统讲解：高血压脑出血是非创伤性脑实质内出血的一种急症，有患者起病急、病情变化快、病情复杂、病程长、后遗症严重等特殊性，特别是在脑出血围手术期，病情相对危重，除积极防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿外，还应避免颅内压增高的诱发因素。护士应严密观察患者的病情变化，做好基础护理，预防各种并发症的发生，否则将直接影响患者的治疗效果和预后情况，因此，加强围手术期的护理可以明显改善患者的预后。临床表现：常因剧烈活动或情绪激动而引发，表现为突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压