《护士变更申请表》word版

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1、护士变更注册申请审核表姓名：单位：护士执业证书号：（）卫护证甘第（）号填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制护士变更注册需提交的材料1、《护士变更执业注册申请表》二份（Ａ4纸双面）。2、《护士资格证书》原件及复印件二份。3、《护士执业证书》原件，复印件二份。4、毕业证原件及复印件二份。5、申请人身份证明复印件二份。6、拟执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本复印件二份。7、二级以上医疗机构出具的申请人健康体检证明一份及复印件二份。8、医疗卫生机构拟聘用证明一份。9、网上录入信息：人民医院、中医医院、第二人民医院在本院录入，其他单位在卫生局录入信息。（所有的复印件需加盖单

2、位公章）。填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号电话

3、毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4．申请人签名5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字：单位盖章年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位

4、盖章年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章年月日