护士执业注册申请审核表(样表)

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1、护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明41．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士

2、、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。4护士执业注册申请审核表序号：填报日期：年月日1．申请人情况姓名沈伊静性别女民族汉出生日期1998年05月11日国籍中国身份证号350624199805110026通过护士执业资格考试时间2017年5月考试成绩合格毕业学校漳州卫生职业学院所学专业护理学位学历中专毕业时间2017年6月学制三年制健康状况健康专业学习经历：于2014年9月进入云霄卫校就读，2016年06月于诏安县县医院实习2．拟聘用申请人的工作

3、单位情况工作单位名称诏安县桥东镇卫生院单位登记号48975145835062412C2201行政区划福建省(自治区/直辖市)漳州地区(市)诏安县（区）邮政编码363500单位电话33131203．是否首次注册是R否□44．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称护士现工作科室病房职务无工作类别临床护理参加工作时间2017年12　月15日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意R不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期　年月日7．注册

4、机关意见（由现注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日4