宁夏科技型中小微企业

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1、宁夏科技型中小微企业风险补偿贷款项目申报书申报项目名称申报企业名称（盖章）推荐单位（科技主管部门）申报日期　宁夏回族自治区科学技术厅二〇一八年制一、企业情况（一）企业基本信息企业名称注册地实际办公生产地址成立时间年月日实收注册资本万元组织机构代码法定代表人电话手机法人代表指定委托人电话手机职务财务负责人电话手机联系人电话手机职务邮箱创办人基本情况姓名职务、职称学历、学位专业领域年龄□25-35岁□35-45岁□45-55岁□55岁以上经营范围主营产品兼营产品主要市场地区企业性质□国有及控股企业□集体企业□股份合作企业

2、□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□港、澳、台商投资企业□其他行业归属□新能源□新材料□生物技术和新医药□节能环保□新一代信息技术和软件□物联网和云计算□高端装备制造□其他企业所在地是否创新创业载体□是□国家级高新区□自治区级高新区□国家级科技企业孵化器□自治区级科技企业孵化器□其他所在园区名称□否企业资质□高新技术企业年度：□民营科技企业年度：□自治区级创新型企业年度：□其他年度：是否属于高层次人才资助对象创办□是□国家“千人计划”□自治区“百人计划”□地方人才计划□否企业研发机构建设情况□有机构名称

3、：认定机构：年度：□无与高校院所产学研合作□有合作方：合作时间：□无企业拥有知识产权情况发明专利件实用新型件软件著作权件新药证书件动、植物新品种个近三年经济指标2016年2017年2018年预测主营收入万元万元万元研发投入万元万元万元利润总额万元万元万元纳税总额万元万元万元净利润万元万元万元总资产万元万元万元净资产万元万元万元现有其他贷款情况□有贷款银行金额利率贷款日期方式□抵押□担保□信用□无现有股权融资情况是否规划在资本市场融资□是□有创投、风投资本融资规划□有新三板上市规划□有创业板上市规划□其他规划□否□有投

4、资机构名称投资金额（万元）是否有国资背景□是□否□是□否□无或有事项（对外投资、担保等）□有□无主要股东构成股东名称出资额所占股份出资方式联系地址与电话员工构成员工总数大专以上学历科技人员直接从事研发科技人员硕士及以上人数管理人员人数中高级技术职称人数企业所获各种资质认证情况名称认证时间有效期企业近三年承担各类科技计划情况承担项目名称科技计划名称下达经费（万元）下达部门时间（二）企业详细情况1、公司基本概况（公司发展历程、主要服务领域、主要产品、主要上下游客户、营销模式或渠道等）；2、团队建设情况（创办人、管理层及主

5、要技术负责人专业领域、创业经历、工作业绩、拥有创新成果等相关情况介绍）；3、行业优势情况（目前企业所处行业地位、产业政策优惠、目前市场份额等）；4、近两年销售赢利情况；5、未来一年预期发展目标。二、申报项目情况（一）项目基本情况1、项目目标产品描述，包括用途及意义；2、项目技术先进性，包括现有技术基础，成果来源，主要技术突破和创新点，与国内外同类产品的比较；3、项目目标产品已获得的有关批准和生产许可、资质认定；4、项目获得过的政府支持；5、项目实施主要内容，包括产品国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等；6、项目

6、实施期限及目前所处阶段，项目实施期可实现产量及预期年生产能力、经济效益等相关指标；7、项目投资估算与资金筹措情况。（二）项目资金来源：项目总投资项目总投资万元其中：贷款金额申请风险补偿贷款金额：万元其他商业贷款融资情况：□已获银行商业贷款万元□还需新增商业贷款万元三、抵、质押资产情况1、抵押房地产序房产证号土地证号价值（万元）产权人产权人与贷款企业关系地址2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）：序专利号或软件著作权登记号专利名称或软件名称专利权人或软件著作权人上次缴纳专利维持费时间四、承诺书申请

7、风险补偿贷款项目承诺书宁夏科技金融服务中心：根据《宁夏科技型中小微企业风险补偿专项资金管理暂行办法》要求，我公司已提交贷款项目申报书。在此，我公司承诺：1、我公司所提供的全部资料均真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由我公司承担；2、如项目审查中需要其它有关资料，我公司将按照贵单位要求提供；3、项目获得批准后，我公司将按照国家和自治区有关要求，质押相关知识产权或抵押相关资产，并承担所有办理抵（质）押程序相关费用，及相关知识产权在质押期间主管部门收取的维持费、年费等费用；4、我公司法定代表人愿为本项

8、目贷款承担个人无限连带责任；5、无论我公司贷款项目申报是否获批，我公司均同意所提供的一切申报材料留存贵单位存档，不必退回。此致！申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日五、市、县（区）科技部门审查意见市、县（区）科技部门（盖章）　　　　年　月　日六、银行审查意见（盖章）　　　　　　　　　　　　　　年　月　日七、附件材料与装订次序（相关证明文