福建师范大学本科生出国境访学资助申请表

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1、附件2福建师范大学本科生出国（境）访学资助申请表申请时间：年月日申请人姓名性别出生年月日所在学院专业名称身份证号学号E-Mail联系电话家庭通讯地址家庭联系人姓名及联系电话（提供两人）健康状况学习情况学分平均绩点：外语情况外语语种：外语程度：通过何种外语考试：TOFEL□(成绩：)IELTS□（成绩：）其他学术性成果或奖励（没有填无）（列出最重要的3项）1.2.3.拟出访国家（地区）起止时间：年月日至年月日访学单位有无获访学单位奖学金或资助邀请人姓名、单位名称、详细地址、联系电话(中、英文填写)邀请人姓名（中文）（英文）单

2、位名称详细地址联系电话手机：固定电话：访学计划（学习研究内容）及预期成果：本人郑重承诺：以上所填均属实，如有不实本人愿意承担由此产生的一切后果；外出访学期间遵守当地和访学单位规章制度，因个人原因所产生的安全问题责任自负。承诺人：经费预算明细（差旅费、住宿费、学费等逐项列出）：合计：万元（人民币）1.2.3.4.5.6.本科生导师意见（详细）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：　年月日所在学院意见：负责人签章：（公章）年月日教务处意见：负责人签章：年月日国际处意见：负责人签章：年月日注：1.已享受国家留学基金资助

3、出国留学和正在境外学习的人员不包括在内；2.申请出国访学者需按规定提交相应的材料；3.本表一式四份，所在学院、教务处、国际合作交流处、财务处各一份，表中栏目大小可根据内容调整。