[医药]常用口服降糖药的临床应用

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1、糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一种常见的内分泌代谢病。其基本病理生理改变是由于胰岛素缺乏或作用减低（胰岛素抵抗），引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，血中葡萄糖升高而发生的疾病［1］。DM的治疗越来越受到重视，并随着人们对DM发病机制认识的加深，近10年来，已有很多口服降糖药用于临床，使DM的治疗上升到新的水平。现将这些药物的作用机制及临床应用做如下综述。　　1磺酰脲（SU）类药物　　磺酰脲类药物主要选择性作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分泌，发挥降糖作用。本类药物适用于非肥胖2型糖尿病（T2D

2、M）的治疗。SU类药物发展较快，该类药自20世纪50年代以来，已由第一代药物甲苯磺丁脲（tolbutamideD860）、氯磺丙脲（chlorpropamide）、妥拉磺脲（tolazamide）、醋磺己脲（acetohexamide乙酰磺环己脲）发展到第二代药物格列苯脲（glibenclamide，优降糖）、格列吡嗪（glipizide，美吡达、迪沙）、格列奇特（gliclazide，达美康、甲磺吡脲）、格列波脲（glibornuride，克糖利）以及第三代药物格列美脲（glimepiride，亚莫利）、

3、格列喹酮（gliquidone，糖适平）等。第一代SU类药物因易引发低血糖、粒细胞减少及心血管系统不良反应而较少应用临床［2］。第二代药物格列苯脲作为长效制剂，因老年DM患者可能导致严重而持久的低血糖而受限制［3］。第三代药物格列美脲除降糖作用更强外，兼有胰岛素增敏作用，适用于一般SU类药物不能控制的2型糖尿病患者（T2DM）［4］。所有SU类药物都能引起低血糖，尤其长效磺脲类；对老年人和肾功能不全者选用短效类，因为短效类容易排泄，不宜在体内蓄积。对轻中度肾功减退者，第三代药物格列喹酮更适合，因为格列喹酮的

4、作用时间只有8h，远远低于其他SU类药物，且仅有5%的格列喹酮从肾脏排泄，大部分代谢产物经胆道随粪变排出体外［5］。每天一次给药方案能提高患者的依从性［6］，其给药剂量可酌情调整。急性心梗或成形术后不要使用任何磺脲类药物，急性期后可以使用对心脏影响不大的磺脲类药物，但优降糖对缺血影响大，伴有心脏病的患者相对不安全。　　对SU类治疗T2DM继发性失效（SF）患者选用格列美脲与二甲双胍对SF有相似的降糖作用［7］。格列奇特、格列吡嗪、二甲双胍等能直接调节血胆固醇、TG、HDL-C及各种载体脂蛋白的水平，从而有益

5、于减少糖尿病患者发生冠心病的危险性［8］。　　第一代SU受体亲和力低、作用弱、剂量大、脂溶性差、细胞穿透力差、低血糖发生率高及不良反应较多，已被淘汰［9］。　　2双胍类药物　　苯乙双胍（phenformin、，降糖灵）、二甲双胍（metformin、降糖片、君力达）丁双胍（silubin）是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。双胍类增加外周组织对葡萄糖的摄取利用，拮抗抗胰岛素因子，减少葡萄糖经消化道吸收，还可抑制胰高血糖素的释放［10］，有轻度降低体重作用，肥胖患者降糖效果显著，适用糖耐量低减的T2DM早期

6、和较后期作联合治疗。二甲双胍可提高胰岛素敏感性和降低高胰岛素血症，因此，可作为肥胖型DM患者首选药，对心血管系统也产生有益作用（降低血奖的低密度脂蛋白、甘油三酯、降低血小板黏附和聚集）［11］。苯乙双胍含苯环，用量不宜超过75mg/d，否则易发生乳酸酸中毒，而二甲双胍罕见有此副作用，但肝、肾功能不全者禁用，慢性心肺功能不全或全身缺氧者不宜用［12］。双胍类胃肠道反应大，宜在饭中或饭后服用。　　3α-葡萄糖苷酶抑制剂　　阿卡波糖（acarbose，拜糖平）、伏格列波糖（voglibose，倍欣）和米格列醇（m

7、iglitok）均为α-葡萄糖苷酶抑制剂。此类药物对1、2型糖尿病均适用。阿卡波糖在肠道内抑制葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物吸收，能降低糖尿病人的餐后血糖和糖化血红蛋白（Hb），减轻血糖波动。因不出现餐后高胰岛素血症，故应用拜糖平不易出现低血糖反应。伏格列波糖其特点是对小肠上皮细胞绒毛膜刷状缘上的双糖水解酶的抑制作用特别强，而对α-淀粉酶几乎无抑制作用。有别于阿卡波糖。米格列醇，其作用机制是对胰淀粉酶和α-葡萄糖酶具有高亲和力，干扰食物中的二糖和复合糖类的水解，延迟葡萄糖和其他单糖的吸收。阿卡波糖一般推荐剂量为

8、每次50mg，tid，用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。伏格列波糖成人通常每次0.2mg，tid，餐前服，疗效不明显时经充分观察可将每次剂量增至0.3mg.老年人应从小剂量开始［13］。　　4胰岛素增敏剂　　噻唑烷二酮类（thiazokidinediones，TZD）有罗格列酮（rosiglitazone，文迪雅）、吡格列酮（pioglitazone，瑞彤）、环格列酮（cigltazone），曲格列酮