呼吸内科疾病临床路径

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-呼吸内科疾病临床路径：1.1社区获得性肺炎临床路径1.2慢性阻塞性肺疾病临床路径1.3支气管扩张症临床路径1.4支气管哮喘临床路径1.5自发性气胸临床路径1.6肺血栓栓塞症临床路径1.7肺脓肿临床路径(2011)1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011)1.9结核性胸膜炎临床路径(2011)1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011)1.11慢性支气管炎临床路径(2011)1.12特发性肺纤维化临床路径(2011)1.13胸膜间皮瘤临床路径(2011)1.14原发性支气管肺癌临床路径(2011)1.15耐多药肺结核临床路径（2012）1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012）1.17复治肺结核临床路径（2012）1.1社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 -2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； -（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 -3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。1.2慢性阻塞性肺疾病临床路径（一）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.根据病情严重程度选择治疗方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。 -1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。1.3支气管扩张症临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。 -3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1.抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。 -2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。3.咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。1.4支气管哮喘临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）诊断依据。 -根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。（三）治疗方案的选择。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J45支气管哮喘疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 -（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。2.支气管扩张剂：首选速效β2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4.抗过敏药：根据病情选用。5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。 -2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。1.5自发性气胸临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。2.体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。3.影像学检查：X线胸片检查见气胸线，肺组织受压。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.一般治疗：吸氧、对症。2.胸腔穿刺或闭式引流。 -3.病因治疗。（四）标准住院日为6-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等。（七）治疗方案。1.氧疗及对症治疗。2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。3.外科手术治疗。（八）出院标准。1.临床症状缓解。2.胸片提示肺基本复张。 -（九）变异及原因分析。1.因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。2.对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关处理，退出本路径。3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。1.6肺血栓栓塞症临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损； -（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治疗。3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。 -2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌钙蛋白T或I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。（七）选择用药。1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。 -1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。1.7肺脓肿临床路径(2011)（2011年版）一、肺脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺脓肿（ICD-10：J85.2）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.多有吸入史及口腔疾病。2.畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。3.血白细胞升高或正常（慢性患者）。4.胸部影像学肺脓肿改变。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.积极控制感染，合理应用抗生素。 -2.痰液引流：体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引。3.支持治疗：加强营养，纠正贫血。（四）标准住院日为3–8周。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J85.2肺脓肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析；（3）痰病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情选择：血培养、其他方法的病原学检查、胸部CT、有创性检查（支气管镜）等。（七）治疗方案与药物选择。 -预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（八）出院标准。1.症状缓解，体温正常超过72小时。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。3.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、肺脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肺脓肿（ICD-10：J85.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–8周日期住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意观察咳嗽、痰量的变化□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录 -重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查、血气分析□痰病原学检查及药敏□胸部正侧位片、心电图□血培养、其他方法病原学检查、胸部CT、有创性检查（必要时）长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□复查血常规□复查胸片（必要时）□异常指标复查□病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□观察患者情况□静脉取血，用药指导□指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查□进行戒烟、戒酒的建议和教育□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化，协助、指导体位引流□观察药物不良反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2．□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -日期出院前1–3天住院第3–8周（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整用药临时医嘱：□血常规、胸片检查（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□注意痰液的色、质、量变化□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011)（2011年版）一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10：J80)。（二）诊断依据。根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年）。1.急性起病。2.氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压水平）。3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）。（三）选择治疗方案的依据。根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年）。1.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气或有创机械通气。2.保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理 -，对症支持治疗。（四）标准住院日：病情复杂多变，4–8周。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸片、心电图。2.根据患者病情进行：胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查。（七）治疗方案与药物选择。1.原发病治疗：如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。2.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气。3.限制性的液体管理，对症支持治疗。 -（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。4.合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD–10：J80)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4–8周时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确ARDS的病因，进行原发病治疗及呼吸支持治疗□完善入院检查，完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□密切观察患者呼吸、氧合情况□病情评估，根据患者病情变化选择相应呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械通气□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录 -重点医嘱长期医嘱：□ARDS护理常规□特级护理□心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测□呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气）□抗菌药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸片、心电图□胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查（必要时）□对症处理长期医嘱：□ARDS护理常规□特级护理□呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气）□抗菌药物临时医嘱：□复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质□复查胸片□异常指标复查□病原学检查□有创性检查（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况□静脉取血，用药指导□进行健康教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□密切监测生命体征□注意痰液引流□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1–3天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期 -重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二/三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□根据病情调整抗菌药物临时医嘱：□复查血常规、胸片（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.9结核性胸膜炎临床路径(2011)（2011年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2.体征：有胸腔积液体征。3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。5.结核菌素试验呈阳性反应。6. -胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。 -1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。(七)出院标准。1.症状好转，体温正常。2.胸部X线提示胸液明显吸收。3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。 -（八）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。3.抗结核治疗后出现严重副作用。 -二、结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天时间住院第1–3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□完成病历书写□明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查□完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等□胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流□明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液□根据病情应用药物及对症、支持治疗重点医嘱长期医嘱：□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食临时医嘱：□X线、胸部B超□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等□胸腔穿刺术□胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规□结核抗体检测、PPD皮试□痰涂片找抗酸杆菌×3□痰培养分支杆菌□CRP□血气分析□血肿瘤标志物主要护理工作□入院处理与护理评估□卫生健康宣教□评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录□按医嘱执行各项治疗□预约检查并及时运送病人检查□住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -时间住院第4天住院第5–7天主要诊疗工作□归档和评估各项检查结果□根据胸水检查结果判断胸水性质□观察PPD皮试结果□必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术□追查胸膜活检病理结果□观察PPD皮试结果□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗□未能明确诊断的试验性抗结核治疗□定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流□置管引流积液者观察置管引流通畅情况□必要时科内讨论、以及院内会诊重点医嘱长期医嘱：□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食□胸腔闭式引流术后护理临时医嘱：长期医嘱：□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食□胸腔闭式引流术后护理□抗结核治疗临时医嘱：□胸腔穿刺抽液术（必要时）主要护理工作□住院基础护理□患者检查指导□协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育□PPD皮试结果观察以及皮肤护理□胸腔穿刺术护理工作，解释病情□饮食作息、用药指导检查与注意事项等□密切观察药物疗效及不良反应□胸腔引流置管计量与护理□服用抗结核药物健康教育□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -时间住院第8–13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作□观察抗结核药物疗效及不良反应□根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液□置管引流积液者观察置管引流通畅情况□评估基本生命体征□评估抗结核治疗副反应情况□出院教育□填写首页□出院小结观察□抗结核药物疗效及不良反应□出院后随诊及用药健康教育重点医嘱长期医嘱：□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食□胸腔闭式引流术后护理□抗结核治疗临时医嘱：□胸腔穿刺抽液术（必要时）□B超等检查（复查）出院医嘱：□抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊□定期复诊，复查生化、肝肾功能□必要时门诊复查或专科归口治疗主要护理工作□胸腔闭式引流护理□服用抗结核药物健康教育□胸腔闭式引流拔管后护理□出院后随诊及用药健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011)（2011年版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD–10：I27.9）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3.辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.治疗原发病。2.降低肺动脉高压。 -3.纠正心力衰竭。（四）标准住院日为15–30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情可选择：胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。（七）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定72小时以上。 -（八）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。 -二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：I27.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15–30天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□指导吸入装置的正确应用□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗（根据病情）□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂□纠正酸碱失衡和电解质紊乱□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查□病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能□胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时）□维持水、电解质、酸碱平衡□预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗（根据病情）□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂□纠正酸碱失衡和电解质紊乱□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）□根据病情调整药物临时医嘱：□对症治疗□复查血常规、血气分析（必要时）□异常指标复查主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□观察患者情况□指导氧疗、吸入治疗□静脉取血、用药指导□进行戒烟建议和健康宣教□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名 -医师签名时间出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□基本同前□根据病情调整临时医嘱：□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□指导呼吸康复训练（根据需要）□恢复期心理与生活护理□出院准备指导□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.11慢性支气管炎临床路径(2011)（2011年版）一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。2.控制感染。 -3.祛痰、止咳。4.解痉、平喘。（四）标准住院日为7–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：J42.x02慢性支气管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。（七）选择用药。1.抗感染治疗。2.祛痰、止咳药物。3.解痉、平喘药物。 -（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天日期住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□完善入院检查□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意观察咳嗽、痰量的变化□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录 -重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止咳药（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查□痰病原学检查及药敏□胸部正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止咳药（必要时）临时医嘱：□复查血常规□复查胸片（必要时）□异常指标复查□病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□静脉取血，用药指导□指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查□进行戒烟、戒酒的建议和教育□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察药物疗效及不良反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -日期出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止咳药（必要时）□根据病情调整用药临时医嘱：□血常规、胸片检查（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□注意痰液的色、质、量变化□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.12特发性肺纤维化临床路径(2011)（2011年版）一、特发性肺纤维化临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为特发性肺纤维化(ICD-10：J84.109)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《间质性肺疾病指南》（英国胸科学会与澳大利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会，2008年）。1.有外科肺活检资料。（1）肺组织病理学表现为UIP特点。（2）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病。（3）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。（4）胸片和胸部HRCT有典型的异常影像。2.无外科肺活检资料（临床诊断）。缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如果病人免疫功能正常，且符合以下所有主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，可临床诊断IPF。（1）主要条件： -①除外已知原因的间质性肺疾病；②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍；③胸部HRCT表现为双肺网格状改变，晚期出现蜂窝肺，少伴有磨玻璃影；④经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗检查不支持其他疾病的诊断。（2）次要条件：①年龄＞50岁；②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；③起病≥3个月；④双肺听诊可闻及吸气性Velcro音。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《间质性肺疾病指南》（英国胸科学会与澳大利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会，2008年）。1.对症、支持治疗。2.小剂量糖皮质激素。3.免疫抑制剂/细胞毒药物。4.改善纤维化治疗。（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。 -1.第一诊断必须符合ICD–10：J84.109特发性肺纤维化疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图；（4）肺功能（病情允许时）：常规通气功能、弥散功能；（5）支气管肺泡灌洗液检查（病情允许）；（6）肺活检（必要时且病情允许）。2.根据患者情况可选择：D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图等。（七）药物选择。1.糖皮质激素。2.免疫抑制剂/细胞毒药物。3.抗氧化制剂。4.改善纤维化制剂。 -5.其他辅助治疗：肺康复治疗；低氧血症进行氧疗，以及对症治疗。（八）出院标准。症状好转，生命体征平稳。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，出现并发症（如气胸、呼吸衰竭、严重肺部感染等），退出本路径，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，退出本路径。 -二、特发性肺纤维化临床路径表单适用对象：第一诊断为特发性肺纤维化(ICD-10：J84.109)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理（根据病情）□对症治疗□吸氧（必要时）□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部高分辨CT、血培养、B超□根据患者情况进行：D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图□常规肺通气功能+弥散功能□对症处理长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理（根据病情）□对症治疗□吸氧（必要时）□糖皮质激素□免疫抑制剂□抗纤维化制剂临时医嘱：□对症处理□复查血常规、肝肾功能□胸片检查（必要时）□异常指标复查□支气管肺泡灌洗液检查□肺活检主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□随时观察患者情况□静脉取血、用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -时间出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二/三级护理（根据病情）□对症治疗□吸氧（必要时）□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能□复查胸片（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.13胸膜间皮瘤临床路径(2011)（2011年版）一、胸膜间皮瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD–10：C45.0）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》（欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会，2010年）。1.有接触石棉或放疗的经历。2.临床表现：呈非特异性，可有呼吸困难、胸痛，或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻。晚期可出现吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner’s综合征。3.体格检查：可有单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消失。4.实验室检查：可见贫血、血小板数增多，血清间皮素相关蛋白（SMRP）升高。5.胸部X线显示胸腔积液，或见胸膜/壁包块。6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块，伴或不伴小叶间隔增厚。 -7.胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮瘤。8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》（欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会，2010年）。根据分级及病人情况决定治疗方案，包括手术、放疗和/或化疗以及对症支持治疗：（1）IMIGⅠ级者：心肺功能良好，可转外科手术治疗；心肺功能较差，可暂予支持治疗并观察进展。（2）IMIGⅡ-Ⅲ级者：心肺功能良好，可选择先行化疗再转外科手术治疗，术后放疗（如手术不能切除者，则行化疗）；或选择先行外科手术，再先后行化疗、放疗,心肺功能较差者，则行化疗。（3）IMIGIV级者则直接进行化疗。（四）标准住院日为14–20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：C45.0胸膜间皮瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1–3天（治疗前评价）。 -1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血前检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清间皮素相关蛋白（SMRP）、癌胚抗原（CEA）；（3）心电图、心脏彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增强CT、PET–CT；（4）有胸腔积液时，行胸膜活检，送病理组织学检查；（5）若胸膜活检未能明确诊断，行胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查；（6）若胸膜活检未能明确诊断，胸部CT导向下经皮肺活检，病理组织学检查。2.根据患者病情可选择：胸部MRI、纵隔镜。恶性胸膜间皮瘤的诊断应基于免疫组化检查。免疫组化检测包括核标志物（抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体）、膜标志物（抗上皮膜抗体EMA）。 -对于上皮样间皮瘤，可采用抗细胞角蛋白抗体（CK）5/6，抗D2–40或抗间皮素抗体等以及两种具有阴性诊断价值的标志物（抗Ber–EP4抗体，一种膜标志物；抗甲状腺转录因子1抗体，一种核标志物，或抗癌胚抗原单克隆抗体、抗B72–3抗体、抗MOC–31抗体、抗雌激素/孕酮抗体、抗EMA抗体、胞浆染色）以确认诊断。为了鉴别肉瘤样间皮瘤与鳞癌和移行细胞癌，推荐使用两种广谱的抗角蛋白抗体和两种具有阴性预测价值的标志物（如抗CD34抗体和抗B细胞淋巴瘤2抗体标志物、抗结蛋白抗体、抗S100抗体）以明确诊断。3.评估心肺功能。（七）治疗方案与药物选择。首选化疗方案如下：培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天，顺铂75mg/m2静脉滴注第1天或卡铂AUC（曲线下面积）=5静脉滴注第1天，每间隔21天给药一次。次选化疗方案可选择以下其中一种：（1）健择1000mg/m2静脉点滴第1、8天,顺铂80–100mg/m2静脉点滴第1天，每间隔21天给药一次。（2）培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天，每间隔21天给药一次。（3）长春瑞滨25mg/m2静脉滴注第1、8天,每间隔21天给药一次。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.有行外科手术指征者，转入外科治疗路径。 -3.需行放射治疗，出院在门诊进行。二、胸膜间皮瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD–10：C45.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14–20天时间住院第1天住院第2–4天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历及首次病程记录书写□开化验单及检查申请单□进行病情评估□需胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔镜等手术时向患者及家属交待病情、手术风险及术后注意事项□患者家属签署手术知情同意书□上级医师查房□完成入院检查□注意观察患者体温、咳嗽、痰量的情况□核查辅助检查的结果是否有异常□住院医师完成上级医师查房意见记录等病历书写□向患者及家属交代病情及胸腔穿刺有关注意事项重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二级护理常规□普食□镇痛□止咳临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、输血前检查□肿瘤标志物(CEA、CA125、NSE、CYFRA21等）□肌钙蛋白、心肌酶□血清间皮素相关蛋白□结核菌素试验□抗结核抗体□心电图、胸片□胸部B超胸积液定位□腹部及心脏彩超长期医嘱：□呼吸内科护理常规、二级护理□胸腔闭式引流二级护理□普食□镇痛□止咳临时医嘱：□胸腔穿刺抽液□胸液常规、生化、细菌培养、ADA、找抗酸杆菌及癌细胞、间皮瘤细胞□胸膜活检□若胸液大量行胸腔置管闭式引流，记录引流量，第一次抽液不超过800ml□胸部增强CT□腹部增强CT主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（胸液知识）□指导胸穿后注意事项□预防胸膜反应及复张后肺水肿病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士 -签名医师签名时间住院第5–7天住院第7–8天主要诊疗工作□上级医师查房□注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛等情况□观察胸液引流情况□根据血液检查结果、胸液常规、胸片、B超结果制定下一步诊疗方案□核查腹部、胸部增强CT结果□PET–CT（必要时）□若诊断未明，与患者家属签署胸腔镜胸膜组织活检同意书□住院医师完成上级医师查房意见记录等病历书写□上级医师查房□注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困难、肺部体征等情况□胸液引流情况，水柱波动情况，若引流液减少，小于30ml/d，水柱不动，考虑拔除胸腔引流管□核查病理结果，明确诊断□复查胸片了解胸液吸收情况□心肺功能评估□根据各项结果决定下一步治疗方案□准备行化疗治疗□请外科，有无手术指征□住院医师完成上级医师查房意见记录及病情记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规、二级护理□胸腔闭式引流二级护理□普食□镇痛□止咳临时医嘱：□有条件内科胸腔镜检查活检□活检组织送病理学检查□胸腔置管水封瓶引流，记录引流量长期医嘱：□呼吸内科护理常规、二级护理□胸腔闭式引流二级护理□普食□镇痛□止咳临时医嘱：□请相关科室会诊□胸片检查□若胸液吸收，胸液小于50ml/d，拔除胸腔引流管主要护理工作□观察患者症状、体征变化□心理与生活护理□指导胸腔镜胸膜活检后注意事项□观察患者病情变化□心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -时间住院第8–14天住院第15-20天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病历书写□注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困难、肺部体征等情况□选择化疗药物进行化疗□化疗前、化疗期间及化疗后复查血常规、肝肾功能□成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）□注意化疗药物的不良反应□上级医师查房，明确是否出院□复查胸部CT□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规二级护理□血压、脉搏、呼吸和心率q8h□普食或半流饮食□镇痛□止咳□补液治疗（水化）临时医嘱：□化疗□输血（必要时）□复查血、尿、大便常规□肝肾功能、电解质□复查血清间皮素相关蛋白长期医嘱：□呼吸内科护理常规、二级护理□普食或半流饮食□镇痛□止咳□叶酸、VitB12临时医嘱：□复查胸部CT出院医嘱：□出院带药□出现呼吸困难、胸痛等症状应立即就诊□若有手术指征，转外科治疗□若需放疗，在门诊进行主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.14原发性支气管肺癌临床路径(2011)（2011年版）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-10-CM-3:32.29/32.3–32.5)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》（NCCN指南中国版专家组），《2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN小细胞肺癌专家组）。1.临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner’s征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。2.辅助检查：（1）胸部影像学检查；（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。3.评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PET–CT等。4.根据上述检查结果进行临床分期。 -（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》（NCCN指南中国版专家组），《2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN小细胞肺癌专家组）。1.非小细胞肺癌治疗原则。Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小细胞肺癌手术治疗，完全切除者，不推荐辅助化疗或辅助放疗手术，术后推荐辅助化疗1.手术后化疗（或加放疗）2.化疗+放疗3.化疗+手术+化疗（或加放疗）4.靶向治疗#化、放疗为主，T4中侵犯隆突气管手术或加放疗和化疗、合适者靶向治疗#化疗加支持治疗，姑息性放疗，合适者靶向治疗##对于一线治疗失败的患者，且有指征者，可以考虑靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。2.晚期非小细胞肺癌治疗原则。推荐以化疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗4–6个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。3.小细胞肺癌治疗原则。临床分期为Ⅰ期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0，推荐4–6周期的EP方案化疗；如为pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的I期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。Ⅱ和Ⅲ期小细胞肺癌，如果PS≤ -2，推荐同期化放疗的治疗；如果由于合并症而致PS＞2，首选化疗，必要时加上放射治疗。Ⅳ期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，EP方案为标准治疗方案；伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。（四）标准住院日为8–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：C34/D02.2原发性支气管肺癌疾病编码。2.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。3.如患者一般情况较差，KPS评分＜60（或ZPS评分＞2），不进入该临床路径。4.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况，不进入该临床路径。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图； -（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗；（2）全身PET–CT。（七）治疗方案与药物选择。1.化疗方案。（1）非小细胞肺癌。1）GP方案：吉西他滨1000–1250mg/m2静脉滴注第１、８天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。2）DP方案：多西他赛75mg/m²静脉滴注第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。3）NP方案：长春瑞滨25mg/m²静推10分钟第1、8天，顺铂80mg/m²静滴第1天，21日为一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m²静滴3小时第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静滴第1天，21日为一周期。5）PP方案（非鳞癌）：培美曲塞500mg/m²静滴第1天，顺铂75mg/m²或卡铂 -AUC=5静滴第1天，21日为一周期。非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m²静滴第1天，21日为一周期；或培美曲塞500mg/m²静滴第1天，21日为一周期。（2）小细胞肺癌1）EP方案：顺铂80mg/m²静滴第1天，依托泊苷100mg/m²静滴第1-3天，21天为一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m²静滴第1、8、15天，顺铂60mg/m²静滴第1天，28日为一周期。3）CAV方案：环磷酰胺1000mg/m²静推或静滴第1天，多柔比星40–50mg/m²（或表柔比星60mg/m²）静推第1天，长春新碱1mg/m²静推第1天，21–28日为一周期。小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2.靶向治疗。 -非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。3.抗肿瘤药物毒副反应的防治。包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。4.并发症及转移灶的综合治疗。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.有影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.治疗过程中出现并发症和/或抗肿瘤药物严重毒副反应。 -二、原发性支气管肺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名：性别：年龄：门诊号或ID号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8–14天时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□主管医师查房□初步确定诊疗方案□上级医师查房□评估辅助检查结果□选择化疗方案□根据病情需要，完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书重点医嘱长期医嘱：□呼吸科二级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查□肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图□影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT□PET–CT、24小时动态心电图、超声心动图等（必要时）□其他特殊医嘱长期医嘱：□呼吸科二级护理□普食临时医嘱：□预处理（视化疗方案）□化疗药物□放疗（视病情、治疗方案）□对症处理□水化、利尿（视化疗方案）□化疗药物毒副反应的处理□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□静脉取血□协助完成各项实验室检查及辅助检查□辅助戒烟□宣教□提醒患者化疗期间注意事项□观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1–3天住院第8-14天 -（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，治疗效果评估□进行病情评估□确定是否符合出院标准、是否出院□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房纪录□完成出院小结□向患者交待下次化疗（按疗程情况）的时间及出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二/三级护理（根据病情）临时医嘱：□根据需要，复查有关检查□对症处理□放疗（视病情、治疗方案）□化疗药物毒副反应的处理□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□告知复诊计划，就医指征□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名1.15耐多药肺结核临床路径（2012）（2012年版） -一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。（二）诊断依据。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。（三）治疗方案的选择。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况； -②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；③根据体重确定药物的剂量；④每天服用抗结核药物；⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。（2）推荐治疗方案：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。注射期使用ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为42-56天。（五）进入路径标准。 -1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； -（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4.需要手术治疗。二、耐药肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：42-56天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查完善必要检查，初步评估病情完成病历书写根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录 -重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片听力、视力、视野（有条件时）促甲状腺激素既往基础用药对症治疗其他相关检查（必要时）长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次其他相关检查复查胸片检查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理完成护理病历书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日 -主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）胸片（必要时）复查痰抗酸杆菌涂片及镜检根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012）（2012年版）一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。（二）诊断依据。根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。（三）治疗方案的选择。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3 -（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。 -2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的抗结核药物不良反应。2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。 -二、初治菌阳肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2. -护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血尿常规（必要时）痰抗酸杆菌涂片检查胸片（必要时）根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效及药品不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名 -1.17复治肺结核临床路径（2012）（2012年版）一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。（二）诊断依据。根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。（三）治疗方案的选择。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南• -结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。1.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为28-35天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。2. -当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿液常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。 -1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。二、复治肺结核路径表单适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：28-35天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查完善必要检查，初步评估病情完成病历书写根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录 -重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）心电图、胸片听力、视力、视野检查（有条件时）既往基础用药对症治疗其他相关检查（必要时）长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理病历书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检查检验前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日 -主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）胸片（必要时）复查痰抗酸杆菌涂片镜检根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名