病案管理制度建设与流程

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1、病案管理制度建设与流程——在等级医院评审中病案方面的准备及相关条款解析皖南医学院弋矶山医院陈珍初1一、医院评价新模式三级医院评审标准2012版按标准建医院按标准管医院按标准查医院减少随意性、减少盲目性与国际接轨2一、医院评价新模式医院评审遵循ＰＤＣＡ循环原理3PDCA介绍4PDCA循环的特点1.大环套小环，互相促进PDCA循环是组织进行各项行政管理（包括方针目标管理、生产计划管理、销售服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。因此，整个组织就是一个大的PDCA循环，各部门又

2、都有各自的PDCA循环，依次又有更小的PDCA循环，直至具体落实到每个人。上一级的PDCA循环是下一级PDCA循环的根据，下一级的PDCA循环又是上一级PDCA循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。2.不断循环上升四个阶段周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，好似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。3.推动PDCA循环，关键在A——处理阶段A——处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶

3、段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中，PDCA循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问题也就将再次发生、反复出现。5PDCA循环特点质量改进PPACCDAACDPPDAPCAC6一、医院评价新模式通过质量管理计划，制订及组织实现过程，来实现医疗质量和安全的持续改进。等级医院评审评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理7一、医院评价新模式周期性评审评审方法不定期重点检查书面评价社会评价医疗信息统计评价现场评价病案信息规范、准确填报一致性8一、医院评价新模式单病种临床路径医院整体管理状况医院评价追

4、踪环节医院护理管理不良事件处理医院信息化建设医院精细化管理合理用药院感管理医务人员责任心医院医疗管理9一、医院评价新模式名称章节条款核心条款(重点)第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11022224第四章医疗质量安全管理与持续改进12716338231第五章护理管理与质量持续改进1533592第六章医院管理111571074合计6673396415010一、医院评价新模式11一、医院评价新模式12二、等级医院评审中病案科应做的准备工作13加强住院病案催收及个人借阅催收工作最大限度的保

5、证病案在库率提前查找、单独管理、保证检查360项必备技术病历、抗生素合理使用病历、病历质量持续改进等死亡病历准备重点病历准备装订、整理、合并、完善全库房病案核对二、病案科应做的准备工作1、病案准备14二、病案科应做的准备工作2012年10月医院评价检查病历抽查情况152、文件材料准备工作对照检查标准逐条准备所需资料病案科新增制度需上报医院统一入册职能部门督导记录要提前职能部门沟通（有：提供督导记录，无：建立完善，持续改进）建立评审检查文件目录建立评审标准与文件的查找对照二、病案科应做的准备工作16二、病案科应做的准备工作2、病案

6、科文件准备17二、病案科应做的准备工作18二、病案科应做的准备工作★弋矶山医院病案管理相关资料对照表二十七、病历（病案管理与持续改进）193、病案库房是医院防火管理的重点工作——病案科作为重点项目进行自查，争达A级标准应急预案：演练、方案、分工、记录、照片1、防火2、断电3、断网等防火制度防火演练应急预案重点检查库房温湿度管理、防尘、防虫、防光等2.职能处室督导巡查登记记录检查记录1.病案库房定期、不定期安全巡查检查记录二、病案科应做的准备工作204、现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致医院公共制度、病案管理相关制度本岗位职

7、责、防火应急预案防火演练分工及职责、手清洁等人员问答准备现场检查准备追踪检查准备安排专人接待回答问题与相关科室口径一致信息数据提供保证一致性科室现场检查准备1、病案复印（公、检、法、保险、纠纷复印管理）2、病案借阅及催收管理3、病案信息化（录入、编目、扫描、质控等）二、病案科应做的准备工作21三、病历（案）管理与持续改进（第四章，第27节）22三、病历（案）管理与持续改进见安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）第四章第27节（4.27.1.1~4.27.7.2，共7条，16款）其中2条带*号的核心条款，我院要求病案科的2

8、条核心条款100%达A级，其他条款。项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%234．27．1