nste-acs危险分层及处理策略(

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1、NSTE-ACS危险评估及处理策略(2014ACC/ASA)浙江大学宁波医院宁波市第一医院心脏中心AmsterdamEA,WengerNK,BrindisRG,etal.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes[J].Circulation.2014概念急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。急性冠状动脉综合

2、症（ACS）非ST段抬高（NSTE-ACS）ST段抬高（STE-ACS）不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死++++注：“+”为血清心肌标志物阳性ACS临床分型UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACSACS病理基础:血栓形成NSTE-ACS临床表现突发胸痛(或其他缺血症状)ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI倡导NST

3、E-ACS危险评估目的：综合判断NSTE-ACS早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。NSTE-ACS危险分层参数临床状况年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变血生化指标心肌损伤指标：aTn高敏肌钙蛋白：新兴生物标志（暂未提及）BNP/NT-proBNPhs-CRP危险分层（一）TIMI评分危险因素评分年齡≥65岁；≥3个或以上冠心病危险因

4、素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知冠脉狭窄≥50%；过去7天已用过阿司匹林；严重心绞痛（24H内发作＞2次）；ST段≥0.5mm；心肌坏死标志物升高1111111TIMI危险评分意义TIMI分数14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重缺血需血运重建发生率（%）0—14.728.3313.2419.9526.26—740.9优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点：对患者远期预后的预测较差≥3分：侵入性治疗策略获益更多危险分层（二）GRACE危险评分GRACE危险评分评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险总分≤60708090100

5、110120130140150160住院死亡风险（%）≤0.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.4170180190200210220230240≥2507.39.8131823293644≥52GRACE-Website2种危险评分间比较现有资料显示：GRACE危险评分更有优势1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率，GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值；2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。分层病史胸痛特点临床表现心电图心脏损伤标志物低风险（无高、中度风险特征

6、但具备下列任一条）过去2周内新发CCSⅡ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置＞0.2mV，病理性Q波正常中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）原有MI、CABG、脑血管疾病或使用ASA长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解年龄＞70岁T波倒置＞0.2mV，病理性Q波轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L，但＜0.1ug/L）高风险（至少具备下列一条）48h内缺血症状恶化长时间（＞20min）静息时胸痛缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不

7、全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄＞75岁静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），avR导联ST段抬高＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速明显增高（即cTnT＞0.1ug/L）危险分层（三）：中华医学会出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量（保守策略vs介入策略）缺血指导策略（基础）积极药物干预稳定病情对药物控制不满意者行CAG介

8、入干预策略对ACS患者常规进行早期CA