建设工程质量监督注册申请表 (1)

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1、4LZJ01建设工程质量监督注册申请表工程名称_______________________监督注册编号_______________________注册日期_______________________山东省建设工程质量监督总站监制4填写说明一、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”

2、。四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告；6、施工图全套、印章齐全。（将施工图按规范叠成A4大，装档案盒，脊背处

3、标明工程名称）六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。八、上述资料如提供复印件，应注明原件存放单位、复印人签名、时间、并加盖建设单位公章，除图纸外，其余资料装订成册。4工程概况工程名称潍坊卓达.产业化住宅生产基地2#车间（1-25轴）工程地点卓达新材料科技集团潍坊有限公司院内预算造价万元工程类别□1.新建；□２.扩建；□３.改建；□４.装修；口5.其他建筑面积29108.4㎡结构类型钢结构基础类型独立基础层数一层计划开工时间2014年3月15日计划竣

4、工时间2014年9月15日办理监督手续时工程形象进度施工单位单位全称山东枣建建设集团有限公司资质等级壹级项目经理董业增资格级别证书编号鲁建安B20050400473联系电话监理单位单位全称山东琴岗工程建设监理有限公司资质等级总监理工程师高华资格级别证书编号联系电话勘察单位单位全称潍坊市建筑设计研究院有限责任公司资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话设计单位单位全称威海市建筑设计院有限公司资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话检测单位单位全称潍坊滨海经济开发区建设工程质量监测站法人代表王慧敏联系电话建设

5、单位：（全称）卓达新材料科技集团潍坊有限公司地址：法定代表人：联系电话：项目负责人：联系电话：建设单位（公章）年月日工程概况表4LZJ03-01建设单位质量责任制度报告表工程名称建设单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度建设单位（公章）：项目负责人：年月日4LZJ03-02勘察单位质量责任制度报告表工程名称勘察单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人技术负责人质量责任制度勘察单位（公章）：项目

6、负责人：年月日13LZJ03-03设计单位质量责任制度报告表13工程名称设计单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计负责人电气专业设计负责人给排水专业设计负责人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度设计单位（公章）：项目负责人：年月日LZJ03-0413监理单位质量保证体系报告表工程名称监理单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目总监理工程师监理工程师见证员质量保证体系监理单位

7、（公章）：项目总监理工程师：年月日LZJ03-0513施工单位质量保证体系报告表工程名称潍坊卓达·产业化住宅生产基地2#车间（1-25轴）施工单位山东枣建建设集团有限公司资质等级证书编号壹级/A1014037040201-6/4法人代表刘皓职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目经理董业增工程师鲁建安B2005040047313963257958技术负责人孙卓贞工程师鲁07082017005513563164977专职质检员沈刚D13002070632-5119951取样员王俊茹潍资1307013135

8、63669132质量保证体系情况本工程有我公司经验丰富、管理能力强的技术业务骨干董业增担任项目经理，由项目经理组织进行从施工准备、计划调度、技术质量管理、材料机具供应、安全生产、文明施工到工程回访等工作，对该工程项目实施全面管理，对建设单位全面负责。施工单位（公章）：项目经理：年月日13项目技术保证体系结构图企业技术负责杨旭宾人项目技术负责人孙卓贞项目经理董业增资料员王俊茹质量员沈刚施工员谢超材料员