超声引导臂丛加股神经阻滞在上肢整形外科中的应用

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1、超声引导臂丛加股神经阻滞在上肢整形外科中的应用【摘要】目的探讨超声引导下使用小剂量局麻药行肌间沟臂丛加股神经阻滞在上肢瘢痕切除整复植皮术、下肢取皮术中的应用效果。方法40例行上肢瘢痕切除整复植皮术、下肢取皮术的病人随机分为超声引导组（A组）和常规盲探操作组（B组）各20例，A组用HitachiEUB-405B型移动式超声仪和频率为7.5MHz的直线探头引导下行肌间沟臂丛和股神经阻滞分别行上肢瘢痕整复术和下肢取皮术，B组行常规盲探法操作。结果所有A组病人神经、血管结构均能满意成像，在超声成像实时监测下经探头外侧与探头长轴平面一致的方向进针、采用较粗针头能清

2、晰显露针头与神经、血管的位置关系，小剂量、多部位注射直至神经根（干）周围被局麻药包绕可以保证获得满意的阻滞。A组20例病人臂丛神经阻滞完善率为95.00%，股神经阻滞完善率为100.00%，局麻药用量明显少于B组(P均<0.01)，阻滞起效时间明显快于B组，作用时间长于B组(P均<0.01或0.05)。结论超声引导下能清晰获得臂丛神经和股神经的声像图，取得良好的麻醉效果，在不同部位同时行多处神经阻滞时可以用较少的局麻药获得满意的阻滞效果。【关键词】麻醉；超声检查；神经阻滞；臂丛神经；股神经；外科，整形　　近年来周围神经阻滞在整形外科中应用逐渐

3、增多，不仅能提供满意的手术中和术后镇痛要求，还能减少全麻用药，避免椎管内阻滞副作用的发生，早期下床活动，缩短住院时间。超声引导下外周神经阻滞提供了一种新的神经阻滞技术，笔者将它应用于上肢整形手术病人，并与常规盲探操作的方法作对比，观察其能否提高阻滞成功率，减少局麻药用量。　　1资料与方法　　1.1一般资料40例行择期上肢瘢痕切除植皮术与下肢取皮术，ASAⅠ～Ⅱ级病人，随机分为超声引导组（A组）和常规盲探操作组（B组），每组各20例。两组病人年龄、性别、体重、体重指数、手术部位均相似。病人不合作、年龄＜16岁、术侧神经功能损害、穿刺部位感染、凝血功能障碍者

4、除外。　　1.2麻醉方法麻醉前病人开放静脉，建立常规监测（NIBP，ECG，SpO2）后静脉注射咪唑安定1～2mg，芬太尼40～50μg。局麻药均使用0.25%布比卡因。　　超声引导组使用HitachiEUB-405B型移动式超声仪和频率为7.5MHz直线探头。探头涂以专用胶用无菌手套覆盖，皮肤消毒、铺无菌巾。穿刺点用６号针头、1%利多卡因局部浸润。针头用9号局麻长针，用输液延长管连接于装有局麻药的注射器上并排气。　　行肌间沟臂丛阻滞时，术侧肩背部垫高10cm，头向对侧偏45°，探头长轴与身体纵轴垂直，置于环状软骨水平、胸锁乳突肌表面，可见颈内动脉（无回

5、声，圆形或类圆形，有搏动）和颈内静脉（无回声，类圆形，可被探头压扁），再向胸锁乳突肌背侧、略向尾端平行移动探头，可见臂丛神经根（干）的横断面超声图像表现为在前、中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕包绕，有时可见内下方的椎动脉（无回声，圆形，有搏动）。进针点在探头纵轴外侧2cm处。　　行股神经阻滞时，取皮侧下肢膝关节稍屈外旋15°，在腹股沟韧带下方放置探头，以股动脉搏动点为中心，长轴与大腿纵轴垂直，可以清晰显示髂耻弓筋膜深面由内向外排列的股静脉（无回声，类圆形，可被探头压扁）、股动脉（无回声，圆形或类圆形，有搏动）和股神经（稍高回声，卵圆

6、形或三角形）横断面超声图像，在探头纵轴外侧1～2cm处进针。　　进针时沿超声束扫描平面，与探头长轴平行进针，穿刺针表现为高回声的直线，活动针体可引起周围组织移动。通过调整进针方向，配合轻微调整探头的角度，使针体始终在声像图显示范围内移动。接近神经时，轻轻推动针体，可见神经也被推动，证实针尖已接近神经，助手快速推注2%利多卡因1～2ml作为试验量，可见局麻药扩散的情况（无回声暗区），否则先回抽证实针尖是否在血管内；继续推注局麻药，直到无回声暗区在神经周围扩散，神经被推动或抬起。阻滞股神经时尚可见股动脉被推向内侧；如果针头不在股动脉鞘内，可见局麻药暗区在神经

7、上方浅层组织水平扩散。　　实时监测见神经干（束）被局麻药完全包绕时停止注药，否则稍微改变进针方向，进行另外的神经干分支注药。　　常规盲探操作组行臂丛阻滞时在前、中斜角肌肌间沟，环状软骨水平，朝对侧足跟方向进针；行股神经阻滞时在腹股沟韧带下股动脉搏动点外侧1cm处，向头侧与水平面成60°进针。两者均以引出该神经支配的相应部位异感为神经定位标志。局麻药用量为臂丛用25ml，股神经用15ml。　　1.3观察指标局麻药用量（ml）：记录神经干（束）被局麻药完全包绕时所需的局麻药用量；阻滞效果评定：根据患者对手术刺激的反应将麻醉效果分为：优：能满足手术，不用追加静

8、脉辅助用药；良：轻度疼痛，追加少量辅助用药；差：疼痛明显，追加大量全麻用药。效果