(2)2015年给药错误护理不良事件分析持续改进

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1、2015年给药错误事件分析及持续改进◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药6例。◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。系统因

2、素原因分析整改措施给药错误的主要原因及改进措施工作流程因素1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查七对、服药分发到口的制度。查对方式不正确，直接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号2、随意减少流程，办公护士执行医嘱时未先转抄到注射卡就签名，查对者未查看注射卡3、医嘱班班查对时不认真。多班未发现错误执行医嘱。4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、注射卡→核对无误→医嘱执行者签

3、名3、当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉注射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止，以便于查对患者因素1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家，护士分发口服药时不在。2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士沟通不畅3、部分家属照顾病人不尽心，将外用药当成口服药喂患者1、每月召开护理安全委员会议，对本月护理不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施，在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强护理安全培训，进行案例分析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。

4、3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上注明并将提示卡放在病人床头，提醒病人到护士站取药。4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专用厨，与内用药分开，每次由责任护士发放，并现场指导使用方法管理因素1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足，有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上班。2、护士长平时警示教育不够，重点环节管理有所欠缺1、护士长合理排班2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给药流程落实情况环境因素1、患者多，导致错乱2、病房环境嘈杂，班班核对医嘱时容易被患者及家属的咨询、呼叫铃声等打断。1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进行，严格采用唱对式进行查对2、班班查对医嘱时

5、，每班由不同的护士查对不同的项目，并在核对后用铅笔注明等。3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项目。4、部分患者办理周转时未离开病房。3、对周转病人要特别注意区别护士因素1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表现思想不集中，工作缺乏责任心。2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携带长期口服药发放签名单5、对病人及家属用药知识宣教不足6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种药物，护士不了解1、要求将长期口服药发放签名单随发药车

6、一起分发口服药，病人不在时立即记录。2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施3、加强安全教育学习，4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可以组织全科人员学习。医生因素1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情况下尽量由本组医生完成医嘱录入。要求医生按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质医嘱一致。2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并要求医生开完整后在执行，否则不予执行◆效果评价：◆2

7、015年第1—4季度给药错误发生情况：◆通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况：◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元奖金