深圳社会医疗保险门诊大病诊断证明书

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1、深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书申请编号：姓名张三身份证号码44142719860804XXXX社会保障卡电脑号618XXXXXX性别√□男□女联系电话（手机号）186XXXXXXXX现居住地住址（邮寄地址）XX省XX市XX区XX街道XX号是否邮寄√□是□否户口所在地址XX省XX市XX区XX街道XX号申请大病病种名称恶性肿瘤化疗确诊医院深圳XXX医院是否患其他门诊大病√□否□是；疾病名称：申请人（委托人）签名：张三，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写病情摘要X

2、XXXXX病情确认大病病种名称恶性肿瘤化疗诊断科室消化内科受理单位意见专科主诊医生签章李四年月日诊断小组医师签章王五年月日诊断小组组长签章马六年月日诊断医院医保办（签章）XXX医院年月日此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。(第一联：送社保机构)如需邮寄送达，需自付相关邮寄费用，请签字确认：深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书申请编号：姓名身份证号码社会保障卡电脑号性别□男□女联系电话（手机号）现居住地住址（邮寄地址）是否邮寄□是□否户口所在地址申请大病病种名称确诊医院是否患其他门诊大

3、病□否□是；疾病名称：申请人（委托人）签名：，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写病情摘要确认大病病种名称诊断科室受理单位意见专科主诊医生签章年月日诊断小组医师签章年月日诊断小组组长签章年月日诊断医院医保办（签章）年月日此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。(第二联：交参保人)如需邮寄送达，需自付相关邮寄费用，请签字确认：深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书申请编号：姓名身份证号码社会保障卡电脑号性别□男□女联系电话（手机号）现居住地住址（邮寄地址）

4、是否邮寄□是□否户口所在地址申请大病病种名称确诊医院是否患其他门诊大病□否□是；疾病名称：申请人（委托人）签名：，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写病情摘要确认大病病种名称诊断科室受理单位意见专科主诊医生签章年月日诊断小组医师签章年月日诊断小组组长签章年月日诊断医院医保办（签章）年月日此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。(第三联：诊断医院存)如需邮寄送达，需自付相关邮寄费用，请签字确认：深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书申请编号：姓名身份证号码

5、社会保障卡电脑号性别□男□女联系电话（手机号）现居住地住址（邮寄地址）是否邮寄□是□否户口所在地址申请大病病种名称确诊医院是否患其他门诊大病□否□是；疾病名称：申请人（委托人）签名：，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写病情摘要确认大病病种名称诊断科室专科主诊医生签名年月日备注：此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。(第四联：回执联)如需邮寄送达，需自付相关邮寄费用，请签字确认：