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时间:2018-11-17
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1、附件2.香港大学深圳医院专业进修申请表进修科别姓名选送单位名称选送单位地址邮政编码单位联系电话个人联系电话身份证号码电子邮箱填表时间年月日姓名性别年龄科研教学部版次:第2版2017年8月1日修订张贴相片学历参加医疗工作时间健康状况所在科室职务职称政治面貌民族籍贯省县(市)医师(护士)资格证书编号医师(护士)执业证书编号本人学习及工作经历目前业务能力科研教学部版次:第2版2017年8月1日修订进修目的要求进修时间安排选送单位意见签名:(加盖公章)年月日接收科室意见签名:年月日医院领导意见签名:年月日科研教学部备案签名:年月日科研教学部版次:第2版2017年8月1日修订结业鉴定及考核
2、成绩个人鉴定年月日科室考核轮转专业轮转时间年月日至年月日考勤记录全勤病假:(天)事假:(天)医德鉴定技能鉴定医疗文件鉴定成绩打“√”医德优、良、可、差技能优、良、可、差医疗文件优、良、可、差科室负责人(授权代表)意见:签名:年月日医院鉴定院领导意见:签名(加盖公章):年月日科研教学部版次:第2版2017年8月1日修订
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