建设项目名称试生产使用方案备案申报表

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1、（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申报表建设单位单位名称茌平信发燃气有限公司通讯地址茌平县枣乡街南段邮政编码252100电子邮箱经济类型股份制经济联系电话0635-2980052传真电话法定代表人王鹏安全生产负责人张传勇企业登记注册机关名称意见：负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日（建设项目

2、名称）试生产（使用）方案认可表安全设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日安全设施施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　（加盖公章处）负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日1、试生产（使用）方案备案表；2、试生产（使用）方案；3、设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；4、专家对试生产（使用）方案的审查意见；5、安全设施设计重大变更情况的报告；6、施工过程中安全设施设计落实情况的报告；7、组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；8、建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；9、建设项目质量监督手续（复制件）；10、主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；11、从业人员

4、安全教育、培训合格的证明材料；12、劳动防护用品配备情况说明；13、安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；14、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。