住院病案首页中医院

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1、中医住院病案首页医疗付款方式：□□□第次住院病案号：基本医疗保险卡号：其他医疗保险卡号：姓名性别□(0.未知1.男2.女)出生年月日年龄(Y/M/D)婚姻状况□(1.未2.已3.丧4.离9.其他)职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址电话邮政编码联系人姓名关系地址电话入院时情况□（1.危2.急3.一般）入院途径□（1.门诊2.急诊3.转院）入院前经外院诊治□（1.有2.无）入院日期年月日时入院科别病室（区）出院日期年月日时出院科别病室（区）转科科别病室（区）实际住院天出院方式□（1.常规2.自动3.转院

2、）治疗类别□（1.中2.西3.中西）自制中药制剂□（0.未知1.有2.无）门(急)诊诊断：中医西医门诊医师入院诊断：中医西医入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况代码1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他中医诊断主病主症其他西医诊断主要诊断其他诊断医院感染名称并发症名称病理诊断病理号损伤、中毒的外部因素：过敏物HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□（0.未做1.阴性2.阳性）诊断符合情况中医：门诊与出院□入院与出院□西医：门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□（0.未做1.符合2.不符合3.不肯定）抢救次成功次

3、抢救方法□(1.中2.西3.中西)住院期间是否出现危重□、急症□、疑难情况□(1.是2.否)科主任主(副主)任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士病案整理者日期：年月日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////住院费用总计（元）：床位费护理费西药费中成药费中草药费放射费化验费输氧费输血费诊疗费治疗费手术费接生费检查费麻醉费婴儿费陪床费其他、、、死亡根本原因尸检□（1.是2.否）死亡时间年月日时分随诊□（1.是2

4、.否）随诊期限周月年示教病例□科研病例□（1.是2.否）手术□、治疗□、检查□、诊断□为本院第一例（1.是2.否）血型□(0.未知1.A2.B3.AB4.O5.其他)Rh□(1.阴2.阳)输血反应□输液反应□（1.有2.无3.未输）输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml5.其他ml说明:医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险），2、商业保险，3、自费医疗，4、公费医疗，5、大病统筹，6.其它。