护士延续注册申请审核表(此表需打印)

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1、附件2辽宁省护士延续注册申请审核表辽宁省卫生和计划生育委员会制填表说明1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

2、主任护师、未评定。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况正面免冠白底彩色2寸近照姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高学历毕业学校学历专业学制学位毕业时间年月日健康状况从事专科护理学习和工作的经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见工作单位意见：同意□不同意□法定代表人签字单位盖章填写日期年月日5．注册机关意见准予

3、延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：A、健康状况不合格□B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□注册机关盖章填写日期年月日备注：