纳税人办税授权信息采集表

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1、*纳税人声明：表中所列明的内容，已知晓。本表所报送的内容准确无误，所提交的证明文件和资料真实有效。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。纳税人办税授权信息采集表填表日期年月日（纳税人盖章）社会信用代码（纳税人识别号）纳税人名称：邮寄地址：法定代表人（负责人、业主）：身份证号码：联系手机：纳税人授权办税人员信息财务负责人信息姓名联系手机身份证号码所属关系□本公司（单位）员工□自由职业者□中介机构若办税人员是中介机构人员，请填写以下信息：中介机构社会信用代码（纳税人识别号）中介机构名称中介机构地址中介机构电话办税员信息1姓名联系手机身份证号码所属关系□本公司

2、（单位）员工□自由职业者□中介机构若办税人员是中介机构人员，请填写以下信息：中介机构社会信用代码（纳税人识别号）中介机构名称中介机构地址中介机构电话办税员信息2姓名联系手机身份证号码所属关系□本公司（单位）员工□自由职业者□中介机构若办税人员是中介机构人员，请填写以下信息：中介机构社会信用代码（纳税人识别号）中介机构名称中介机构地址中介机构电话以上被授权人代表我（单位）意愿办理涉税事项，由我（单位）承担涉税事项的法律责任。法定代表人（负责人、业主）签名确认：20年月日